Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư vú bằng hóa mô miễn dịch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là loại u phổ biến nhất ở phụ nữ Việt Nam cũng như ở hầu hết các nước trên thế giới, chiếm khoảng 1/3 các ung thư mới được chẩn đoán [1, 2]. Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng có xu hướng tăng, nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh này vẫn từng bước giảm nhờ các tiến bộ trong chẩn đoán, phát hiện bệnh sớm, đặc biệt là trong điều trị nội khoa ung thư bao gồm: hóa trị, nội tiết và sinh học [2, 3]. Trong nhiều thập kỷ, chẩn đoán giải phẫu bệnh kinh điển được cho là "tiêu chuẩn vàng" để phân typ mô bệnh học (MBH) và chia độ mô học (ĐMH), nhằm chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, để cung cấp những thông tin quan trọng cho điều trị và tiên lượng bệnh. Để có được một hệ thống phân loại MBH hoàn chỉnh, dễ áp dụng, có ý nghĩa trong thực tế, các nhà bệnh học đã phải bỏ ra rất nhiều công sức trong nhiều năm để nghiên cứu hình thái học khối u.

Năm 2012, WHO đã công bố bảng phân loại ung thư vú mới nhất với một số sửa đổi bổ sung quan trọng [4]. Các khối u vú với hình ảnh MBH tương tự nhau có thể biểu hiện lâm sàng, mức độ ác tính và đáp ứng với điều trị trái ngược nhau. Lý giải sự khác nhau này là có thể do các tế bào u của cùng typ MBH xuất phát từ nguồn gốc khác nhau (tế bào mầm ung thư). Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, khi ung thư vú được phân typ MBH và đánh giá theo các thông số kinh điển sẽ có một tỷ lệ nhất định các bệnh nhân được điều trị chưa chính xác [2, 5].

Các nghiên cứu về sự bộc lộ gen và mối liên quan của chúng với các đặc điểm đa dạng về kiểu hình làm thay đổi cách phân loại ở mức độ phân tử ung thư vú, cũng như ở các bệnh ung thư khác. Sự phân tích khía cạnh bộc lộ gen và các đặc trưng hóa mô miễn dịch (HMMD) cho rằng ung thư vú không phải là một thực thể đơn thuần mà là một bệnh không đồng nhất, gồm một số typ sinh học đã được nhận ra. Gần đây, “chân dung phân tử” của các khối u vú đã được phát hiện LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 qua phương pháp "phân cụm thứ bậc" của các nhóm gen dựa vào sự giống nhau ở các kiểu bộc lộ gen [6-9]. Các typ phân tử ung thư vú khác nhau rõ rệt về chủng tộc/sắc tộc, phân bố các yếu tố nguy cơ, tiên lượng, đáp ứng với liệu pháp điều trị, kết quả lâm sàng, thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm không bệnh [9-11].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư vú có thể được phân typ phân tử bằng nhuộm HMMD, tương tự như phân tích gen [12-15]. Các typ phân tử này có các kết quả lâm sàng rõ ràng, mức độ đáp ứng với điều trị bổ trợ khác nhau và tỷ lệ di căn, tái phát khác nhau [2, 10, 16, 17]. Trong thực hành hàng ngày, song song với việc sử dụng bảng phân loại MBH để phân typ MBH ung thư vú, chúng ta cần nhuộm HMMD với các dấu ấn sinh học để phân typ phân tử ung thư vú nhằm xác định chính xác các nhóm bệnh nhân cần được điều trị bổ trợ và cung cấp các thông tin dự báo tiên lượng bệnh chính xác. Từ khi ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú đến nay, có nhiều bảng phân loại với tiêu chuẩn HMMD khác nhau của nhiều tác giả trên thế giới đã được công bố [10, 14, 18-22].

Vì vậy, chúng ta cần lựa chọn bảng phân loại phù hợp, dễ áp dụng và có giá trị thực tiễn lâm sàng cao để sử dụng trong thực hành cũng như trong nghiên cứu. Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh ung thư vú cả về hình thái MBH lẫn HMMD, tuy nhiên các nghiên cứu về ứng dụng HMMD để phân typ phân tử ung thư vú chưa nhiều hoặc sử dụng các bảng phân loại với các tiêu chuẩn HMMD khác nhau. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch” làm luận án Tiến sĩ Y học với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ các typ phân tử của ung thư biểu mô tuyến vú.

Đánh giá mối liên quan giữa các typ phân tử với một số đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng của ung thư biểu mô tuyến vú. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược tế bào mầm đa tiềm năng và mô học tuyến vú 1. Tế bào mầm đa tiềm năng của vú Các tế bào mầm ở tuyến vú có vai trò bổ sung cho tuyến vú qua các chu kỳ mang thai, cho con bú và thoái triển trong suốt cuộc đời của người phụ nữ [23].

Những tế bào này thực hiện ba chức năng: (1) tăng kích thước tổ chức tuyến vú của người trưởng thành trong quá trình phát triển; (2) cho phép tăng mạnh lượng mô và sắp xếp lại mô tuyến vú trong các chu kỳ mang thai, cho con bú và thoái triển (3) hiếm khi, có vai trò dự trữ để sửa chữa trong trường hợp tổn thương mô. Ở tuổi dậy thì, tuyến vú chưa trưởng thành trải qua sự tăng trưởng nhanh chóng và biệt hóa ở đầu các nụ tận (TEBs; Hình 1. Lớp tế bào mũ bao quanh các nụ tận có thể trở thành dòng tế bào cơ biểu mô hoặc dòng tế bào biểu mô lòng ống. Do đó, tế bào mũ được cho là tế bào mầm đa tiềm năng [24].

Tính không đồng nhất trong quần thể tế bào mầm đa tiềm năng Tế bào mầm ở các cơ quan cũng như tuyến vú biểu hiện mức độ không đồng nhất cao, một phần là do các giai đoạn phát triển [25, 26]. Các tế bào này biểu hiện kiểu hình trung gian giữa tế bào lòng ống và tế bào đáy, vì chúng bộc lộ CD24, EpCAM, CD49f mức độ cao và có tỷ lệ tương đối cao các tế bào đồng bộc lộ keratin lòng ống và keratin đáy [25]. Hơn nữa, các tế bào này không bộc lộ ER, vì thụ thể này không bộc lộ ở nụ vú phôi. Tế bào mầm chứng tỏ hoạt động tự đổi mới vượt trội, một phần được quyết định bởi con đường phân tử bên trong.

Trong quá trình biệt hóa, khả năng tự đổi mới của các tế bào từ từ biến mất. Tế bào mầm đa tiềm năng của vú bào thai bộc lộ các tín hiệu gen khác biệt với các tế bào trưởng thành của chúng [27]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Tế bào mầm ung thư Các đột biến gây ung thư vú xuất hiện và tích lũy dần trong các tế bào, nó vẫn tồn tại suốt cuộc đời của một người phụ nữ. Giả thuyết rằng ung thư phát triển chậm do tổn thương các tế bào không hoạt động với tiềm năng tự đổi mới không giới hạn, nó có thể kéo dài nhiều thập kỷ và cuối cùng phát sinh thành một khối u ác tính khi đáp ứng với một tín hiệu tăng sinh nào đó.

Các tế bào mầm là nguồn gốc tế bào ung thư vì chúng có nhiều đặc điểm của khối u, bao gồm sự tự đổi mới và tiềm năng nhân lên không giới hạn [24]. Clarke và cs thấy rằng các tế bào u vú CD44 + CD24 - có một khả năng tăng sinh để tạo thành các khối u. Khối u phát sinh từ tế bào CD44 + CD24 - không đồng nhất, tạo ra các tế bào sinh u và một quần thể các tế bào không sinh u. Ngoài ra, tế bào CD44 + CD24 - có thể nhân lên vô hạn.

Do đó, quần thể tế bào này có các đặc trưng tế bào mầm, như khả năng tự đổi mới và tạo ra các tế bào tiền thân đa tiềm năng [28]. Ảnh hưởng của phân cụm biệt hóa tế bào với ung thư vú Các nghiên cứu phân tử so sánh các tín hiệu bộc lộ gen đã xác định các quần thể biểu mô tuyến vú đại diện cho các phân nhóm ung thư khác nhau, điều này gợi ý rằng các tế bào nguồn khác nhau có thể sinh ra các phân nhóm u khác nhau [29]. Tín hiệu gen tế bào mầm đa tiềm năng của vú/đáy kết hợp chặt chẽ nhất với kiểu bộc lộ gen của typ claudin-thấp, trong khi tín hiệu gen typ lòng ống tiền thân gần giống nhất với các tín hiệu gen của typ dạng đáy (Hình 1. Hơn nữa, các tế bào lòng ống tiền thân ALDH + ER - tại mô vú ở người biểu hiện tín hiệu gen có liên quan chặt chẽ với typ dạng đáy.

Tuy nhiên, các tế bào nguồn của các typ còn lại (lòng ống A, lòng ống B và HER2) vẫn khó xác định [30]. Mặc dù, kiểu bộc lộ của typ lòng ống A phù hợp nhất với các tín hiệu gen tế bào lòng ống trưởng thành, nó có khả năng được coi như là một tập hợp con của tế bào nguồn trong quần thể này [27]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.1: Mô hình phân cấp biểu mô vú và mối liên quan với typ phân tử “Nguồn: Genes & Development 2014” [27] Tế bào lòng ống tiền thân là "tế bào mầm" của typ dạng đáy phát sinh từ người có đột biến BRCA1. Như vậy, nền tảng di truyền của những người này biểu hiện có các tế bào được lập trình tạo u sẵn, đặc biệt dòng tế bào lòng ống hướng tới một typ dạng đáy [27].

Gen ức chế khối u nguyên bào võng mạc - Rb thường kết hợp với các u lòng B và u bộ ba âm tính và sự bất hoạt của Rb1 trong tế bào biểu mô vú tiền thân có thể thuộc phân nhóm này [31]. Mô học tuyến vú Mô học tuyến vú thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh nguyệt, có thai và cho con bú. Mô tuyến vú ở người phụ nữ trưởng thành thuộc dạng cây, bao gồm hệ thống các ống dẫn, ống gian tiểu thùy, ống tận (ống tận ngoài tiểu thùy và ống tận trong tiểu thùy) và các đơn vị túi tuyến xen kẽ mô đệm và tổ chức mỡ. Đơn vị tiểu thùy ống tận được tạo thành bởi hệ thống ống tận và các tiểu thùy gồm nhiều các túi tuyến (Hình 1.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2: Mô hình cấu trúc tuyến vú “Nguồn: Glowm 2009” [32] Hình 1.