Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG THỊ HOAN NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ MẶT PHẲNG CÂN CƠ DỰNG SỐNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG THỊ HOAN NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ MẶT PHẲNG CÂN CƠ DỰNG SỐNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như thực hiện, hoàn thành bản luận án này. - Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Hữu Tú, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến GS. Nguyễn Thụ, GS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. Trịnh Văn Đồng, PGS.

Công Quyết Thắng, PGS. Đoàn Quốc Hưng, PGS. Nguyễn Hữu Ước, PGS. Lê Minh Giang, Quý Thầy/Cô giáo, các Nhà khoa học đã có những ý kiến nhận xét và các gợi ý chỉnh sửa giúp tôi hoàn thành luận án này.

- Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Dương Đức Hùng, người lãnh đạo luôn ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án. - Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh, gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia và tích cực giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. - Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ cán bộ, nhân viên Đơn vị phẫu thuật Tim mạch C8, cũng như Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành bản luận án này.

- Tôi xin kính tặng công trình này cho Gia đình tôi, những người đã luôn bên tôi và là nguồn động viên, động lực giúp tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2022 Dương Thị Hoan LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dương Thị Hoan, nghiên cứu sinh khoá 36, chuyên ngành Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu. Hà Nội, ngày 30 tháng 06 năm 2022 Dương Thị Hoan DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT American Society of ASA Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Anesthesiologist BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể ESPB Erector spinae plane block Gây tê mặt dưới cơ dựng sống FiO2 Fractional inspired oxygen Phân suất oxy trong khí thở vào LVEF Left Ventricle Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái MEP Maximum expiratory pressure Áp lực thở ra tối đa Minimally invasive cardiac MICS Phẫu thuật tim ít xâm lấn surgery MIP Maximum inspiratory pressure Áp lực hít vào tối đa NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide Áp lực riêng phần (phân áp) của in arterial blood CO2 trong máu động mạch. PaO2 Partial pressure of oxygen in Áp lực riêng phần của O2 trong arterial blood máu động mạch. Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm PCA Patient - Controlled Analgesia soát VAS Visual Analogue Scale Thang điểm nhìn hình đồng dạng VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ALĐMP Áp lực động mạch phổi BN Bệnh nhân ĐMC Động mạch chủ GTCS Gây tê cạnh sống.

HATB Huyết áp trung bình NKQ Nội khí quản THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. Đau trong mổ, sau mổ tim ít xâm lấn đường ngực phải. Phẫu thuật tim ít xâm lấn. Đau trong mổ và sau mổ MICS qua đường mở ngực phải và các biện pháp đánh giá.

Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim ít xâm lấn. Dùng thuốc giảm đau toàn thân. Dùng thuốc giảm đau nhóm Opioid. Phương pháp gây tê.

Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ngực. Cơ chế tác dụng của phương pháp ESPB. Chỉ định và chống chỉ định. Kĩ thuật ESPB vùng ngực.

Thuốc tê Ropivacain. Tình hình nghiên cứu của phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm .Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm trên thế giới. Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn siêu âm tại Việt Nam. Những vấn đề còn tồn tại.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ.

Tiêu chuẩn đưa BN ra khỏi nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

Các bước tiến hành nghiên cứu:. Các phương tiện nghiên cứu chính. Quy trình kĩ thuật. Chuẩn bị BN.

Gây mê cho phẫu thuật. Các biến số và chỉ số nghiên cứu. Các biến số đánh giá khác. Định nghĩa một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu.

Các thời điểm thu thập thông số nghiên cứu. Phân tích và xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung của BN nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm gây mê, đặc điểm gây tê ESPB. Đặc điểm chung BN nghiên cứu. Đặc điểm BN phẫu thuật và đặc điểm gây mê. Đặc điểm gây tê ESPB.

Hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ của phương pháp ESPB bằng ropivacain 0,5%. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê. Thay đổi huyết áp trung bình (HATB) và tần số tim trong mổ. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp ESPB bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch.

Điểm đau VAS sau mổ. Lượng morphin cộng dồn sau mổ. Lượng thuốc tê sử dụng sau mổ của nhóm ESPB và phạm vi lan toả của thuốc tê. Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau.

Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, và một số tác dụng không mong muốn. Thay đổi về tuần hoàn tại các thời điểm sau mổ. Thay đổi về hô hấp tại các thời điểm sau mổ. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện.

Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ. Một số tác dụng không mong muốn khác. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và gây tê ESPB. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu.

Đặc điểm gây mê hồi sức, phẫu thuật, THNCT. Đặc điểm gây tê ESPB. Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp ESPB bằng ropivacain 0,5%. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ.

Thay đổi HATB, tần số tim trong mổ. Hiệu quả giảm đau sau mổ. Điểm đau VAS khi nghỉ, khi vận động trong 3 ngày sau rút NKQ. Lượng thuốc tê sử dụng và phạm vi lan toả của thuốc tê.

Tiêu thụ morphin trong 3 ngày sau rút NKQ. Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau. Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không mong muốn sau mổ của phương pháp ESPB. Thay đổi về tuần hoàn sau mổ.

Thay đổi về hô hấp sau mổ. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện. Một số tác dụng không mong muốn khác. 126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Phân loại mức độ MICS. Thang điểm PRST. Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid. Các nghiên cứu cơ chế tác dụng của ESPB ngực trên xác thực nghiệm.

Thang điểm Ramsay. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu. Tiền sử BN nghiên cứu. Tình trạng sức khoẻ theo NYHA, ASA, Euroscore.

Hematocrit (Hct), tiểu cầu, đông máu (prothrombin, fibrinogen) trước mổ. Thông số creatinin, albumin, đường máu trước mổ. Các thông số về phương pháp phẫu thuật và siêu âm tim BN trước mổ. Thuốc dùng trong gây mê.

Thời gian trong phẫu thuật. Hematocrit và tình trạng đông máu khi kết thúc mổ. Đặc điểm gây tê ESPB. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê.

Thay đổi HATB tại các thời điểm gây đau. Tỉ lệ BN tăng HATB sau đặt NKQ, rạch da. Thay đổi tần số tim trong mổ. Tỉ lệ BN tăng tần số tim trong mổ khi kích thích đặt NKQ, rạch da.

Điểm VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ. Điểm VAS khi vận động (hít sâu, ho) tại các thời điểm sau mổ. Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ sau rút NKQ. Lượng morphin tiêu thụ trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau rút NKQ.

Lượng thuốc tê sử dụng trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ. Số lần bolus thuốc tê trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ. Phạm vi lan toả của thuốc tê. Đánh giá áp lực cơ hô hấp sau mổ.

Thay đổi giá trị khí máu sau mổ. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện. Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ. Một số tác dụng không mong muốn khác.

88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Mức độ hài lòng của BN về phương thức giảm đau. Thay đổi HATB tại các thời điểm sau mổ. Thay đổi tần số tim tại các thời điểm sau mổ.

Thay đổi tần số thở tại các thời điểm sau mổ. Thay đổi bão hoà oxy tại các thời điểm sau mổ. 84 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Con đường dẫn truyền đau.

Đường mổ phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn. Đường mở ngực phải trước bên phẫu thuật van hai lá .