Luận án tiến sĩ: Sàng lọc ung thư phổi ở người trên 60 tuổi bằng chụp CLVT liều thấp - Trường Đại học Y Hà Nội

Sàng lọc ung thư phổi người cao tuổi là nhu cầu cấp thiết hiện nay. Tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư phổi tăng nhanh sau độ tuổi 60. Quá trình lão hóa tự nhiên làm giảm sức đề kháng của nhu mô phổi. Tế bào biểu mô đường thở tích tụ nhiều đột biến gen qua thời gian. Khả năng tự phục hồi tổn thương ADN suy giảm rõ rệt. Đa số người lớn tuổi có các bệnh lý nền mạn tính đi kèm. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và xơ phổi làm mờ nhạt dấu hiệu ung thư. Triệu chứng ho khan hoặc khó thở thường bị người bệnh bỏ qua. Khi khối u xâm lấn màng phổi hoặc di căn xa, người bệnh mới đến khám. Tỷ lệ phát hiện muộn chiếm trên 70% tổng số ca bệnh. Triển khai sàng lọc thường quy giúp thay đổi căn bản tình trạng này.

Chụp CT phổi liều thấp (LDCT) là công cụ sàng lọc hiệu quả nhất hiện nay. Phương pháp sử dụng mức phát xạ chỉ bằng một phần năm so với chụp CT thông thường. Thiết bị ghi lại hình ảnh cắt lớp lồng ngực với độ phân giải cao. Bác sĩ dễ dàng phát hiện các tổn thương nhỏ từ 2 đến 3 milimét. Kỹ thuật quét nhanh toàn bộ lồng ngực trong một lần nín thở ngắn. Bệnh nhân không cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Quá trình chụp diễn ra hoàn toàn không xâm lấn và không gây đau đớn. Mức độ an toàn sinh học cao phù hợp cho việc kiểm tra định kỳ hàng năm. Kỹ thuật này khắc phục hoàn toàn nhược điểm che khuất tổn thương của phim X-quang tim phổi tiêu chuẩn.

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng NLST tại Hoa Kỳ cung cấp bằng chứng thuyết phục về hiệu quả tầm soát. Thử nghiệm thực hiện trên hơn 53.000 đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao. Kết quả chứng minh nhóm chụp LDCT giảm 20% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với nhóm chụp X-quang. Tỷ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân cũng giảm 6,7%. Các nghiên cứu lớn tại châu Âu như NELSON tái khẳng định giá trị này. Tầm soát diện rộng giúp chuyển dịch thời điểm chẩn đoán từ giai đoạn muộn sang giai đoạn sớm. Khoảng 70% số ca ung thư phổi phát hiện qua sàng lọc nằm ở giai đoạn I và II. Bệnh nhân có cơ hội phẫu thuật cắt thùy phổi bảo tồn tối đa chức năng hô hấp.

Tiền sử hút thuốc lá gói-năm là chỉ số dịch tễ quan trọng nhất để chỉ định sàng lọc. Chỉ số gói-năm được tính bằng số gói thuốc hút mỗi ngày nhân với số năm hút thuốc. Người có tiền sử từ 20 đến 30 gói-năm trở lên thuộc nhóm nguy cơ rất cao. Người cao tuổi đang hút thuốc hoặc đã cai thuốc trong vòng 15 năm cần tham gia tầm soát ngay. Khói thuốc chứa hơn 7.000 hợp chất hóa học độc hại và hàng chục chất gây ung thư nhóm 1. Chất độc làm biến đổi cấu trúc niêm mạc phế quản kéo dài nhiều năm sau khi ngừng hút. Nguy cơ ung thư giảm dần sau cai thuốc nhưng vẫn cao hơn người chưa từng hút thuốc. Bác sĩ ghi nhận chỉ số gói-năm chính xác trong hồ sơ ban đầu.

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm đối tượng từ 60 đến 74 tuổi có sức khỏe toàn thân ổn định. Người tham gia cần đủ điều kiện thể lực để tiếp nhận phẫu thuật nếu phát hiện khối u ác tính. Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng cho người đang có bệnh lý nội khoa giai đoạn cuối. Bệnh nhân suy tim nặng, suy thận mạn giai đoạn cuối hoặc suy hô hấp mạn tính không được chỉ định sàng lọc. Người có tiền sử ung thư khác trong vòng 5 năm gần nhất cần theo dõi theo phác đồ riêng biệt. Người đang có triệu chứng nhiễm trùng phổi cấp tính hoặc ho ra máu rầm rộ cần điều trị nội khoa ổn định trước. Việc phân loại nghiêm ngặt ngăn ngừa chỉ định quá mức và bảo đảm an toàn sinh học.

Ngoài thuốc lá, yếu tố môi trường và bệnh phổi mạn tính gia tăng mức độ rủi ro. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có nguy cơ ung thư cao gấp 3 đến 5 lần. Tình trạng viêm niêm mạc mạn tính thúc đẩy quá trình sinh ung thư biểu mô. Người sống trong môi trường có nồng độ khí radon cao hoặc bụi silica cần được giám sát chặt chẽ. Tiền sử gia đình có người thân trực hệ mắc ung thư phổi cũng làm tăng độ nhạy cảm di truyền. Bệnh nhân có sẹo xơ phổi do lao cũ dễ xuất hiện tổn thương ác tính tại vị trí sẹo. Tổng hòa các yếu tố lâm sàng giúp bác sĩ thiết lập bảng điểm nguy cơ chính xác cho từng cá thể.

Máy chụp cắt lớp vi tính sử dụng chùm tia X quay đồng tâm quanh cơ thể bệnh nhân. Bộ thu nhận tín hiệu kỹ thuật số ghi lại mức độ suy giảm năng lượng chùm tia khi đi qua mô. Thuật toán tái tạo ảnh lặp (Iterative Reconstruction) nâng cao chất lượng hình ảnh và giảm nhiễu hạt. Dòng điện bóng phát tia X được điều chỉnh ở mức 20 đến 40 miliampe giây (mAs). Điện áp bóng duy trì từ 100 đến 120 kilovolt (kVp) tùy thể trạng người bệnh. Chênh lệch tỷ trọng tự nhiên giữa không khí trong phế nang và nhu mô mềm giúp nốt phổi hiển thị rõ. Bác sĩ khảo sát toàn bộ phế trường chỉ trong 5 đến 10 giây nín thở của bệnh nhân.

Liều bức xạ hiệu dụng của phương pháp chỉ dao động từ 1,0 đến 1,5 millisievert (mSv). Mức bức xạ này tương đương lượng phơi nhiễm bức xạ tự nhiên trong 6 tháng môi trường sống. Liều xạ thấp hơn 70 đến 80% so với kỹ thuật chụp CT ngực tiêu chuẩn có cản quang. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh sử dụng hai cửa sổ hiển thị chuyên biệt để phân tích. Cửa sổ nhu mô phổi thiết lập mức trung tâm âm 600 Hounsfield Unit (HU) giúp phát hiện nốt mờ nhỏ. Cửa sổ trung thất thiết lập mức dương 40 HU hỗ trợ đánh giá vôi hóa, hạch rốn phổi và màng phổi. Sự kết hợp hai cửa sổ tránh bỏ sót các vi tổn thương nằm cạnh mạch máu lớn hoặc thành ngực.

Phim X-quang ngực thẳng tiêu chuẩn có độ nhạy rất thấp đối với nốt phổi kích thước nhỏ. Hình ảnh phẳng hai chiều của X-quang thường bị chồng lấp bởi xương sườn, xương đòn và bóng tim. Tổn thương dưới 10 milimét hầu như không thể phân biệt rõ trên phim X-quang quy ước. Ngược lại, kỹ thuật chụp cắt lớp loại bỏ hoàn toàn hiện tượng chồng bóng cấu trúc giải phẫu. Khả năng phát hiện nốt ác tính giai đoạn sớm của CT liều thấp cao gấp 3 đến 4 lần X-quang. Tỷ lệ bỏ sót tổn thương ở vùng đỉnh phổi và đáy phổi giảm xuống mức tối thiểu. Các hội điện quang quốc tế không còn khuyến cáo dùng X-quang ngực đơn thuần cho mục đích sàng lọc ung thư phổi.

Kỹ thuật hỗ trợ phát hiện nốt phổi đơn độc với đường kính siêu nhỏ từ vài milimét. Bác sĩ tiến hành đo đường kính trung bình và thể tích ba chiều của nốt phổi. Nốt đơn độc có bờ đa cung, tua gai hoặc co kéo màng phổi mang nguy cơ ác tính cao. Nốt phổi rải rác cả hai bên phế trường cần phân biệt với tổn thương viêm nhiễm hoặc u hạt thứ phát. Tỷ lệ lành tính của các nốt dưới 5 milimét chiếm trên 95% tổng số trường hợp. Tốc độ nhân đôi thể tích là tiêu chí quan trọng để đánh giá bản chất sinh học khối u. Nốt không thay đổi kích thước sau 2 năm theo dõi thường được kết luận là tổn thương lành tính ổn định.

Tổn thương nốt kính mờ (GGO) thể hiện vùng tăng tỷ trọng nhẹ mà không làm lu mờ bóng mạch máu phổi. Nốt kính mờ thuần túy thường tiến triển chậm nhưng có thể là ung thư biểu mô tuyến tại chỗ. Nốt kính mờ bán đặc chứa cả thành phần đặc và kính mờ có nguy cơ ác tính cao nhất. Thành phần đặc kích thước càng lớn thì khả năng xâm lấn mô đệm càng mạnh. Tổn thương GGO tồn tại dai dẳng qua các lần chụp kiểm tra cần được sinh thiết hoặc phẫu thuật bóc tách. Việc phát hiện sớm tổn thương kính mờ giúp điều trị khỏi hoàn toàn ung thư giai đoạn sớm (giai đoạn 0 hoặc IA). Bác sĩ theo dõi sát diễn tiến mật độ nốt trên các lát cắt mỏng.

Hệ thống phân loại Lung-RADS phân tầng rủi ro từ mức độ 1 đến mức độ 4. Mức độ 1 và 2 biểu thị kết quả âm tính hoặc nốt lành tính, chỉ cần chụp định kỳ hàng năm. Mức độ 3 là tổn thương có khả năng lành tính cao, bệnh nhân được hẹn chụp kiểm tra sau 6 tháng. Mức độ 4A và 4B cảnh báo tổn thương nghi ngờ ác tính cao với tỷ lệ ung thư từ 5% đến trên 15%. Mức độ 4X là các nốt có dấu hiệu hình ảnh ác tính rõ rệt kèm theo hạch trung thất. Bệnh nhân thuộc nhóm Lung-RADS 4 cần được chụp PET/CT, sinh thiết xuyên thành ngực hoặc nội soi phế quản sinh thiết. Chuẩn hóa Lung-RADS giúp thống nhất chẩn đoán giữa các cơ sở y tế.

Quy trình theo dõi Mayo Clinic khuyến cáo chụp lại sau 3 tháng đối với nốt đặc mới xuất hiện từ 6 đến 8 milimét. Nốt bán đặc có phần đặc dưới 6 milimét được hẹn chụp kiểm tra lại sau 3 đến 6 tháng. Nếu nốt mờ biến mất hoàn toàn, tổn thương được xác định do phản ứng viêm nhiễm thoáng qua. Nếu nốt mờ giữ nguyên hoặc tăng kích thước, bác sĩ chỉ định chụp cắt lớp liều tiêu chuẩn hoặc PET/CT. Chụp theo dõi định kỳ giúp loại bỏ các phẫu thuật thăm dò không cần thiết cho tổn thương lành tính. Bệnh nhân tránh được các biến chứng rủi ro từ thủ thuật sinh thiết phổi. Lộ trình theo dõi khoa học tạo sự an tâm và tuân thủ điều trị từ phía người bệnh.

Kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất khối u phổi. Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ca phát hiện qua sàng lọc định kỳ. Ung thư biểu mô vảy và ung thư tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ thấp hơn. Hệ thống phân loại TNM phiên bản 8 của IASLC phân chia chi tiết kích thước u (T), hạch vùng (N) và di căn xa (M). Hầu hết các ca phát hiện bằng CT liều thấp thuộc giai đoạn IA1 đến IA3 với kích thước dưới 3 centimet. Khối u chưa xâm lấn màng phổi tạng và chưa có di căn hạch vùng rốn phổi. Việc xác định chính xác mô bệnh học định hướng liệu pháp điều trị trúng đích hoặc miễn dịch bổ trợ hiệu quả.

Sàng lọc định kỳ mang lại hiệu quả vượt trội trong việc giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi. Phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt phân thùy hình chêm nội soi mang lại tỷ lệ sống 5 năm trên 80-90% ở giai đoạn I. Ngược lại, bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn IV có tỷ lệ sống sau 5 năm dưới 10%. Kỹ thuật can thiệp sớm giảm thiểu nhu cầu hóa trị độc tính cao và xạ trị diện rộng. Chất lượng cuộc sống và chức năng hô hấp của người cao tuổi sau điều trị được bảo tồn tối đa. Tác động kinh tế y tế thể hiện rõ qua việc giảm gánh nặng điều trị nội trú kéo dài. Đầu tư vào hệ thống máy CT liều thấp và đào tạo bác sĩ đọc phim là chiến lược y tế mang tính bền vững lâu dài.