Luận án tiến sĩ: Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu và dự phòng bằng heparin TLPT ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu - Mai Đức Thảo, Đại học Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS. ĐẶNG QUỐC TUẤN HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi là Mai Đức Thảo, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS. Đặng Quốc Tuấn.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Người viết cam đoan Mai Đức Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt - BN : Bệnh nhân - ĐMP : Động mạch phổi - HA : Huyết áp - HCHHK : Hội chứng hậu huyết khối - HKTMS : Huyết khối tĩnh mạch sâu - HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

- HSCC : Hồi sức cấp cứu - NMP : Nhồi máu phổi - SA : Siêu âm - TC : Tiểu cầu - TDD : Tiêm dưới da - TLPTT : Trọng lượng phân tử thấp - TM : Tĩnh mạch - TTHKTM : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - TTP : Thuyên tắc phổi - XH : Xuất huyết Tiếng Anh - ACCP : American College of Chest Physicians Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ - BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối co thể) - CTEPH : Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (Tăng áp lực động mạch phổi mạn tính) - COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) - DVT : Deep Vein Thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu) - GFR : Glomerula Filtration Rate (Ðộ lọc cầu thận) - HIT : Heparin Induced Thromcytopenia (Giảm tiểu cầu do Heparin) - ICU : Intensive care Unit (Ðơn vị chăm sóc tích cực) - JNC : Joint National Commission (Ủy ban Liên Quốc gia) - LDUH : Low-Dose Unfractionated Heparin (Heparin không phân đoạn liều thấp) - LMWH : Low Molecular Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) - RR : Relative Risk (Nguy cơ tương đối) - WHO : World Health Orgnization (Tổ chức Y tế Thế Giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới và bệnh HKTMS 3 1. Một số khái niệm. Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu.

Biến chứng của bệnh HKTMS. Dịch tễ học HKTMS trên thế giới và Việt Nam. Dịch tễ học HKTMS trên thế giới và Việt Nam. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa nằm viện.

Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nằm khoa hồi sức cấp cứu nội khoa. Một số yếu tố nguy cơ HKTMSCD ở bệnh nhân HSCC 14 1. Bệnh nhân thở máy và HKTMS. Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn và HKTMS.

Nhồi máu cơ tim, suy tim và HKTM. Nhiễm trùng và HKTMS. Suy thận và HKTMS. Catheter tĩnh mạch trung tâm và HKTMS.

Thuốc vận mạch và HKTMS. Dùng thuốc an thần và HKTMS. Sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ 20 1. Cận lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt. Dự phòng HKTMS 25 1. Các biện pháp dự phòng HKTMS. Hiệu quả dự phòng HKTMS ở bệnh nhân HSCC.

Phương pháp dự phòng HKTM bằng thuốc đối với bệnh nhân HSCC. Dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học ở bệnh nhân HSCC. So sánh dự phòng HKTM bằng thuốc và bằng phương pháp cơ học. Tính an toàn và tiện lợi của heparin TLPTT.

Chiến lược dự phòng HKTM ở khoa HSCC.39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2. Đối tượng nghiên cứu 41 2. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu 42 2. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Các quy trình, kỹ thuật trong nghiên cứu.

Các chỉ tiêu nghiên cứu. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu. Xử lý số liệu. Khía cạnh đạo đức của đề tài.59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU61 3.

Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 61 3. Đặc điểm về giới. Đặc điểm về tuổi. Đặc điểm BN tham gia nghiên cứu.

Tình trạng giảm một số yếu tố kháng đông sinh lý. Các yếu tố nguy cơ HKTMSCD ở nhóm BN nghiên cứu 72 3. Tỉ lệ HKTMSCD trong nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy cơ dự đoán HKTMS PADUA.

Các yếu tố nguy cơ đang phơi nhiễm. Các yếu tố nguy cơ mắc phải. Mối liên quan giữa tuổi, giới và HKTMSCD. Mối liên quan giữa BMI, hút thuốc và HKTMSCD.

Mối liên quan giữa các thông số huyết học, đông máu và HKTMSCD. Mối liên quan giữa bệnh vào HSTC và HKTMSCD. Mối liên quan giữa D-Dimer và HKTMSCD. Mối liên quan giữa điểm nguy cơ HKTMSCD Padua và HKTMSCD.

Mối liên quan giữa điểm APACHE II và HKTMSCD. Mối liên quan giữa HKTMSCD và một số kháng đông sinh lý 83 3. Liên quan giữa số yếu tố kháng đông sinh lý giảm và tỷ lệ bị HKTMSCD. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy cơ và HKTMSCD.

Hiệu quả của điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Enoxaparin 89 3. Tỉ lệ HKTMSCD mới mắc. Thời điểm phát hiện HKTMSCD và dự phòng. Mối liên quan giữa tử vong và dự phòng HKTMSCD.

Hiệu quả dự phòng ở nhóm BN có nguy cơ trên BN bị HKTMSCD. Tính an toàn của điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Enoxaparin.93 Chương 4: BÀN LUẬN 95 4. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 95 4. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Nguy cơ dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA giữa nhóm dự phòng và không dự phòng. Nguy cơ xuất huyết theo thang diểm IMPROVE giữa nhóm dự phòng và nhóm không dự phòng. Đặc điểm một số xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu giữa nhóm dự phòng và không dự phòng. Các yếu tố nguy cơ HKTMSCD ở bệnh nhân HSCC 100 4.

Tuổi và HKTMSCD. Giới tính và HKTMSCD. Hút thuốc và HKTMSCD. Chỉ số khối cơ thể (BMI) và HKTMSCD.

Mối liên quan giữa bệnh khi vào điều trị tại khoa HSCC và HKTMSCD. Phân tích hồi quy đa biến các nguy cơ HKTMSCD. Hiệu quả của điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Enoxaparin 118 4. HKTMS mới mắc.

Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tính an toàn của dự phòng HKTMS bằng Enoxaparin trên bệnh nhân HSTC.123 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSCC không được điều trị dự phòng 12 Bảng 1.2: Tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSCC được điều trị dự phòng 13 Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ HKTM ở bệnh nhân HSCC 15 Bảng 1. Bảng điểm Well's dự đoán HKTM chi dưới 22 Bảng 1.5: Hiệu quả dự phòng HKTMS ở bệnh nhân HSCC 35 Bảng 1.

Nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên dự phòng HKTM bằng phương pháp cơ học ở bệnh nhân HSCC 38 Bảng 2. Mô hình tiên lượng Padua 43 Bảng 2. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 56 Bảng 3.1: Đặc điểm về giới và dự phòng 61 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi 62 Bảng 3.3: Độ tuổi trung bình BN BV Bạch Mai và dự phòng 63 Bảng 3.4: Độ tuổi trung bình BN BV Hữu Nghị và dự phòng 63 Bảng 3.5: Đặc điểm chung BN nghiên cứu với dự phòng HKTMS 64 Bảng 3.6: Phân nhóm BMI theo chuẩn cho người Châu Á 64 Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng của BN khi vào khoa HSTC 65 Bảng 3.8: Các yếu tố nguy cơ dự báo HKTMS 66 Bảng 3.9: Phân loại nguy cơ dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA 67 Bảng 3.10: Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm IMPROVE 68 Bảng 3.11: Đặc điểm cận lâm sàng BN nghiên cứu 69 Bảng 3.12: Đặc điểm giảm một số yếu tố kháng đông sinh lý 70 Bảng 3.13: Tình trạng giảm yếu tố kháng đông và dự phòng 71 Bảng 3.14: Số yếu tố kháng đông sinh lý giảm và dự phòng 71 Bảng 3.15: Số BN bị HKTMSCD với dự phòng ở nhóm BN nghiên cứu 72 Bảng 3.16: Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy cơ dự đoán HKTMS Padua 73 Bảng 3.17: Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ đang phơi nhiễm 74 Bảng 3.18: Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mắc phải 75 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tuổi, giới và HKTMSCD 76 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa BMI, hút thuốc và HKTMSCD 77 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các thông số huyết học, đông máu và HKTMSCD 78 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa bệnh vào HSTC và HKTMSCD79 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa D-Dimer và HKTMSCD 80 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa thang điểm Padua và HKTMSCD 81 Bảng 3.25: Điểm cắt điểm Padua trong nghiên cứu 81 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa điểm APACHE II và HKTMSCD 83 Bảng 3.27: Mối liên quan giữa một số kháng đông sinh lý và HKTMSCD 83 Bảng 3.28: Liên quan giữa kháng đông sinh lý giảm và HKTMSCD 84 Bảng 3.29: Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố nguy cơ và HKTMSCD 85 Bảng 3.30: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ và HKTMSCD 86 Bảng 3.31: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ và HKTMSCD theo thời gian 87 Bảng 3.32: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ HKTMSCD trong nhóm dự phòng và nhóm không dự phòng 88 Bảng 3. Tỉ lệ HKTMSCD mới mắc và dự phòng 89 Bảng 3.34: Thời điểm phát hiện HKTMSCD và dự phòng 90 Bảng 3.35: Mối liên quan giữa tử vong và dự phòng 90 Bảng 3.36: Mối liên quan nhóm tuổi và dự phòng ở BN bị HKTMSCD 91 Bảng 3.37: Liên quan giữa các nhóm bệnh với dự phòng trên BN bị HKTMSCD 92 Bảng 3.38: Tỉ lệ tử vong ở nhóm BN bị HKTMSCD và nhóm không bị 93 Bảng 3.39: BN giảm tiểu cầu và dự phòng 93 Bảng 3.40: Thay đổi creatinin với dự phòng94 Bảng 4.

Tỉ lệ các nhóm bệnh vào khoa HSTC ở các nghiên cứu 98 Bảng 4.2: Tỉ lệ HKTMS mới mắc trong các nghiên cứu dự phòng 119 Bảng 4.