Luận án TS Y học: Hiệu quả huyết động PICCO trong xử trí sốc nhiễm khuẩn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỮU QUÂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PICCO TRONG XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỮU QUÂN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PICCO TRONG XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành : Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngêi híng dÉn khoa häc: 1. Nguyễn Đạt Anh 2. Phạm Mạnh Hùng HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Luận án được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Ban Giám đốc, Đảng ủy Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin trân trọng cảm ơn PGS. Nguyễn Đạt Anh Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. - Xin trân trọng cám ơn PGS.

Phạm Mạnh Hùng – Viện tim mạch Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án, những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này. Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn: - Toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.

- Các Bác sĩ và điều dưỡng khoa Lây, Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Hồi sức Viện lây đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến: - Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận án. - Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hữu Quân, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, xin cam đoan: 1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Đạt Anh và PGS. Phạm Mạnh Hùng. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2015 Tác giả luận án Nguyễn Hữu Quân DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ Ý nghĩa ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Bn Bệnh nhân EGDT Liệu pháp điều trị theo đích mục tiêu sớm. HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương ICU Đơn vị điều trị tích cực Swan Ganz Phương pháp thăm dò huyết động qua phổi PICCO Phương pháp thăm dò huyết động xuyên phổi PPV Dao động huyết áp hiệu số Sepsis Hội chứng nhiễm khuẩn Severe Sepsis Hội chứng nhiễm khuẩn nặng SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK Sốc nhiễm khuẩn SV Thể tích nhát bóp SVRI Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVV Dao động thể tích nhát bóp ss Sống sót TMTT Tĩnh mạch trung tâm TNF Yếu tố hoại tử u TPTD Hoà loãng nhiệt xuyên phổi hay nguyên lý PICCO tv Tử vong MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN.1 SINH LÝ BỆNH VÀ DIỄN TIẾN CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN.

Diễn tiến của quá trình nhiễm khuẩn. Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn. Đặc điểm rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn. Các đặc điểm của sốc nhiễm khuẩn.

Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức.2 PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG PICCO.1 Lịch sử và nguyên lý hoạt động.2 Các thông số huyết động của PICCO và ý nghĩa thực tiễn lâm sàng.3 PHỤC HỒI RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG VÀ THIẾU OXY TỔ CHỨC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN.1 Trước khi có liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu.2 Liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu (EGDT).3 Các đích mục tiêu trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. CÁC HƯỚNG NGHIÊN CỨU MỚI TRONG SỐC NK.1 Các vấn đề còn tranh cãi khi sử dụng liệu pháp điều trị theo mục tiêu sớm.2 PICCO và sự hỗ trợ của các kỹ thuật thăm dò huyết động.43 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.2 Tiêu chuẩn loại trừ.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.1 Thiết kế nghiên cứu.2 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu.3 Tiến hành nghiên cứu.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.1 ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG SỐC NHIỄM KHUẨN MỚI NHẬP VIỆN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PICCO.1 Diễn biến chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ GEDVI.2 Diễn biến chỉ số tim CI.3 Diễn biến chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI.4 Diễn biến chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI.5 Diễn biến chỉ số chức năng tim CFI.6 Mối liên quan giữa chức năng tim CFI và suy chức năng thất trái trên siêu âm tim Doppler tại T6h.7 So sánh mối quan hệ giữa CVP và GEDVI lúc nhập viện.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÍCH MỤC TIÊU GIỮA NHÓM PICCO VÀ NHÓM THƯỜNG QUI.1 Đặc điểm chung của hai nhóm.2 So sánh kết quả điều trị dưới hướng dẫn PICCO.3 So sánh các biện pháp điều trị.4 So sánh kết quả điều trị theo mục tiêu ở hai nhóm nghiên cứu sau 6 giờ đầu.5 So sánh kết quả điều trị ở hai nhóm sau 72h điều trị.6 Thời gian điều trị và tỉ lệ tử vong.89 Chương 4: BÀN LUẬN.1 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỘNG SỐC NHIỄM KHUẨN MỚI NHẬP VIỆN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PICCO.1 Diễn biến chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ GEDVI.2 Diễn biến chỉ số tim CI.3 Diễn biến chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI.4 Diễn biến chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI.5 Diễn biến chỉ số chức năng tim CFI.6 Mối liên quan giữa chức năng tim CFI và suy chức năng thất trái trên siêu âm tim Doppler tại T6h.7 So sánh mối quan hệ giữa CVP và GEDVI lúc nhập viện.2 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÍCH MỤC TIÊU GIỮA NHÓM PICCO VÀ NHÓM THƯỜNG QUI.1 So sánh đặc điểm chung của hai nhóm.2 Đánh giá kết quả điều trị dưới hướng dẫn PICCO.3 So sánh các liệu pháp điều trị đã thực hiện.4 So sánh kết quả điều trị theo đích mục tiêu tại thời điểm T6h.5 So sánh kết quả điều trị tại thời điểm T72h.6 Thời gian điều trị và tỉ lệ tử vong. 135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại các giai đoạn của quá trình nhiễm khuẩn.2 Các thông số chính mà PICCO đo được.3 So sánh giá trị giữa PICCO và PAC.

Khả năng đáp ứng truyền dịch dương tính với mức GEDVI. Các giá trị bình thường sử dụng trong PICCO. Kết quả nghiên cứu của Gantinoni sử dụng tối ưu tưới máu tổ chức tại khoa ICU.7 Gói điều trị sốc nhiễm khuẩn dựa theo các đích mục tiêu. Mối liên qua suy chức năng tim PICCO và siêu âm Doppler sau khi bù dịch.

So sánh sự tương quan giữa CVP và GEDVI. So sánh đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện trong hai nhóm nghiên cứu 67 Bảng 3. Các nhóm bệnh mạn tính kèm theo. Đặc điểm về mầm bệnh.

So sánh các chỉ số chức năng cơ quan lúc nhập viện. So sánh các chỉ số đông máu lúc nhập viện. Thay đổi bảng điểm độ nặng qua nghiên cứu. Thay đổi toan kiềm trong nghiên cứu.

Thay đổi hematocrite và tiểu cầu trong nghiên cứu. Thay đổi các yếu tố đông máu trong nghiên cứu. So sánh dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu. So sánh truyền máu giữa hai nhóm nghiên cứu.

So sánh sử dụng thuốc co mạch và tăng co bóp cơ tim. So sánh tỉ lệ thông khí nhân tạo. Mối quan hệ giữa ScvO2 và các bệnh nhân có mức CVP khác nhau. So sánh kết quả điều trị theo mục tiêu ở hai nhóm nghiên cứu sau 6 giờ đầu.

So sánh kết quả điều trị theo mục tiêu tại thời điểm T72h. So sánh số ngày điều trị và tỉ lệ tử vong.89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Phương trình đo cung lượng tim Steward Halminton. So sánh tương quan SVI và GEDVI. EVLWI giúp tiên lượng tử vong trong khoa ICU.

Mối quan hệ giữa chỉ số nước ngoài phổi và tỉ lệ tử vong. Mối quan hệ giữa chỉ số chức năng tim và phân số tống máu thất trái. Hiệu quả của liệu pháp điều trị sớm theo đích mục tiêu. Kết quả của cá nghiên cứu sau EGDT 2001.

Diễn biến các chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ. Diễn biến các chỉ số tim CI. Diễn biến thay đổi của sức cản mạch hệ thống. Diễn biến của dịch khoảng kẽ phổi.

Diễn biến của chỉ số chức năng tim. Phân bố suy chức năng tim theo PICCO trong SNK. Các ổ nhiễm khuẩn tiên phát trong nghiên cứu. Thay đổi mạch trong quá trình nghiên cứu.

Thay đổi CVP trong quá trình nghiên cứu. Sự thay đổi huyết áp trung bình trong quá trình nghiên cứu. Thay đổi cung lượng nước tiểu. Thay đổi lactate trong quá trình nghiên cứu.

Sự thay đổi ScvO2 trong quá trình nghiên cứu. Mối quan hệ giữa GEDVI và chỉ số thể tích tống máu SVI. Tình trạng cung lượng tim thấp trong nghiên cứu của Parker. Thay đổi SVRI trong nghiên cứu Parker.

Lactate yếu tố tiên lượng tỉ lệ tử vong. So sánh nồng độ ScvO2 so với nghiên cứu River 2001.