Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu bộc lộ dấu ấn hoá mô miễn dịch và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học trong ung thư biểu mô đại trực tràng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, mỗi năm có gần 800.000 người mới mắc ung thư đại tràng và khoảng nửa triệu người chết vì bệnh này [1]. Ở Bắc Mỹ và Châu Âu, số người chết vì bệnh đứng thứ 2 sau ung thư vú và phổi ở nữ [2]. Tỷ lệ mắc UTĐTT khác nhau đáng kể giữa các vùng trên thế giới. Ở các nước phát triển tỷ lệ này cao gấp 4-10 lần các nước đang phát triển [3].

Ở Việt Nam, UTĐTT đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm. Theo thống kê của bệnh viên K, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng là 9% tổng số bệnh nhân ung thư [4]. Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới UTĐTT như: địa lý, chế độ ăn uống, vai trò của muối mật, pH phân, nghề nghiệp và hội chứng đa polyp gia đình. Đặc biệt các yếu tố như kích thước u, loại mô học, độ mô học (ĐMH), tình trạng hạch, là các yếu tố tiên lượng kinh điển đã được rất nhiều các nhà khoa học nghiên cứu và áp dụng trong những năm qua, đã chứng minh lợi ích rõ rệt của nó liên quan đến kết quả lâm sàng [5].

Trong vòng 20 năm trở lại đây, kỹ thuật hóa mô miễn dịch (HMMD) đã có bước phát triển vượt bậc do nhuộm HMMD thành công trên các mẫu bệnh phẩm chuyển đúc paraffin, sản xuất nhiều kháng thể đơn dòng. Đây có thể coi là một cuộc cách mạng trong nghiên cứu bệnh học phân tử để tìm ra cơ chế bệnh sinh của khối u và phương pháp điều trị. Người ta cũng đã tìm được những u có đột biến gen p53, có vai trò quan trọng trong căn nguyên bệnh sinh ung thư [6]; tìm ra gen Her - 2/neu(cerbB-2) có vai trò như yếu tố phát triển biểu mô [7]; các yếu tố liên quan đến sự tăng sinh khối u như Ki -67, kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh. liên quan đến tiên lượng UTĐTT [8].

Ưu điểm của phương pháp nhuộm HMMD trên các tiêu bản đúc paraffin là dễ thực hiện, độ chính xác cao và có thể nghiên cứu hồi cứu trong vài chục năm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Để điều trị UTĐTT có hiệu quả, người ta phải dựa vào việc đánh giá các yếu tố tiên lượng. Bên cạnh các yếu tố tiên lượng kinh điển như giai đoạn bệnh, loại mô học, độ mô học, ngày nay các nhà nghiên cứu đang đi sâu nghiên cứu bệnh học phân tử và gen để tìm ra các yếu tố tiên lượng khác liên quan đến kết quả lâm sàng [5]. Kỹ thuật hoá mô miễn dịch ra đời giúp ích cho phân loại mô bệnh học của UTĐTT và là phương pháp rất có ích cho chẩn đoán, phân loại, điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh, đặc biệt là những khối u rất biệt hoá hoặc kém biệt hoá, không biệt hoá. Trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng (UTBMTĐTT), sự phân bố của các dấu ấn cytokeratin (CK) tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học và giai đoạn biệt hoá của các tế bào u [9].

Sự bộc lộ sản phẩm đột biến gen p53 và chỉ số tăng sinh nhân Ki-67 trong ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng phản ánh tính chất ác tính và tiên lượng xấu của bệnh [8]. Tại Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐTT, chủ yếu tập trung vào các khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng và phương pháp điều trị., nhưng vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về UTBMĐTT theo phân loại của WHO năm 2000, cũng như nghiên cứu về sự bộc lộ các dấu ấn miễn dịch trong UTBMĐTT bằng nhuôm hoá mô miễn dịch (HMMD) và mối liên quan với các typ mô bệnh học, với một số yếu tố tiên lượng của chúng trong UTĐTT. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu bộc lộ một số dấu ấn hoá mô miễn dịch và mối liên quan với đặc điểm mô bệnh học trong ung thư biểu mô đại trực tràng”. Với các mục tiêu sau: 1.

Xác định các týp mô bệnh học của ung thư biểu mô đại trực tràng theo WHO năm 2000. Đánh giá liên quan của một số dấu ấn hoá mô miễn dịch với đặc điểm mô bệnh học trong ung thư biểu mô đại trực tràng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học ung thư ĐTT Theo Tổ chức quốc tế phòng chống ung thư (UICC) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 người mắc bệnh ung thư đại tràng [1].

Ung thư đại tràng rất hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada và Tây Âu. Tỷ lệ trung gian vừa phải thấy ở miền nam và miền đông Châu Âu, tỷ lệ thấp thấy ở trong dân Phi Châu, Châu Á và một phần Mỹ La Tinh. Ung thư đại tràng và trực tràng có sự liên hệ chặt chẽ với nhau. Nam giới hay mắc hơn nữ [4].

Ở những nước phát triển trên thế giới có tỷ lệ mắc bệnh cao, không thấy có sự thay đổi về tần số mắc bệnh và về tỷ lệ tử vong, trong 20 năm qua ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong hạ xuống ở người da trắng trong khi tỷ lệ này lại tăng lên ở người da đen trong 10 năm qua. Ở Nhật Bản, khi chế độ ăn uống kiểu phương tây được du nhập vào thì mắc bệnh lại tăng lên rõ rệt [10]. Về vị trí của UTĐTT, các nghiên cứu cho thấy trên 50% những khối u đại trực tràng là nằm ở vị trí của trực tràng, 20% là ở đại tràng sigma, u đại tràng phải chỉ là 15%, đại tràng ngang là 6 - 8% và đại tràng xuống là 6-7% số trường hợp [11]. Về mô bệnh học các nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến xuất hiện dưới thể sùi, mô u mủn nát, dễ chảy máu hoặc thể loét như miệng núi lửa, rắn cứng, bờ nham nhở, những ung thư biểu mô tuyến cũng có thể là dạng u nhầy [11].

Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh thường phức tạp nên năm 1993 UICC đã xếp ung thư đại tràng vào một trong tám ung thư thường gặp để đề ra chiến lược và hướng ưu tiên giải quyết. Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm và xu hướng ngày càng tăng. Theo thống kê của bệnh viên K, tỷ lệ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 mắc ung thư đại tràng là 9% tổng số bệnh nhân ung thư [4]. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, 1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại tràng là 7,5/100.000 người, và tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 12,9/100.

Ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2001 cho thấy UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới [1]. Nghiên cứu của Lê Huy Hoà tại Cần Thơ cho thấy UTĐTT thường gặp ở tuổi > 40 và nam giới nhiều hơn nữ giới với xuất độ nam/nữ là 1,56 [11]. Kết quả nghiên cứu của Trần Thắng và Đoàn Hữu Nghị cũng cho thấy UTĐTT thường gặp trên 40 tuổi [12]. Lê Đình Roanh và Ngô Thu Thoa cũng đưa ra tuổi trung bình của ung thư đại tràng là 51.8, nhưng tỷ lệ giữa nam và nữ là ngang nhau [4].

Nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự về tình hình dịch tễ bệnh ung thư tai Việt Nam giai đoạn 2001 - 2004 cũng cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ 6 trong tổng số các loại ung thư [2]. Nghiên cứu của Lại Phú Thưởng, Đặng Tiến Hoạt và cộng sự tại khu vực Thái Nguyên cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ 7 trong tổng số các loại ung thư [13]. Chẩn đoán giai đoạn UTĐTT Xếp giai đoạn trong ung thư đại tràng giúp cho phẫu thuật viên phẫu thuật hợp lý nhất cho cuộc mổ, đồng thời có vai trò vạch kế hoạch điều trị tiếp theo và tiên lượng bệnh. Giai đoạn thật sự của bệnh chỉ được đánh giá chính xác bằng thăm khám các tạng trong khi mổ, và sau khi xét nghiệm các bệnh phẩm cắt bỏ như khối u, hạch bạch huyết [14].

Phân loại của Dukes và Astler - Coller Năm 1972 Lockhart - Mummery J.P đề xuất đánh giá tiến triển của ung thư đại tràng dựa vào mức độ xâm lấn trong thành ruột.E lần đầu tiên chính thức mô tả hệ thống thực hành phân loại giai đoạn trong ung thư đại trực tràng. Hệ thống phân loại của Dukes được áp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 dụng rộng rãi và luôn được cải tiến bởi nhiều tác giả như Gabriel W.D cải tiên phân loại Dukes thành 4 giai đoạn, áp dụng cho cả ung thư trực tràng và đại tràng [15]. cải tiến Hệ thống phân loại Dukes chi tiết hơn, hiện nay, hệ thống này rất thông dụng trong lâm sàng và trao đổi thông tin giai đoạn bệnh AJCC, và các tác giả Mỹ - Anh [16],[17]. Phân loại Dukes cải tiến.

Dukes Astler – Coller Tình trạng bệnh A A Khối u xâm lấn cơ B B1 Khối u xâm lấn sát thanh mạc B2 Khối u xâm lấn vượt thanh mạc C C1 Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràng C2 Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian C3 Khối u xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh đại tràng D D Có di căn xa Hệ thống phân loại theo TNM Hệ thống phân loại TNM được Denoix P., đề xuất năm 1943, phân chia giai đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn (Metastasis). Hệ thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư, là phương tiện hữu hiệu và tin cậy cho các nhà ung thư trao đổi thông tin. Hệ thống phân loại TNM luôn được cải tiến bởi UICC và AJCC [18]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Phân loại TNM ung thư đại tràng (UICC-1997)[18] T - u nguyên phát ( Primary tumor).

Tx: không xác định được u nguyên phát To: không có dấu hiệu u nguyên phát. Tis: ung thư biểu mô tiền xâm lấn. T1: u xâm lấn lớp dưới niêm. T2: u xâm lấn lớp cơ.

T3: u xâm lấn hết lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc vào tới phúc mạc quanh đại tràng hay tổ chức quanh đại tràng. T4: u đã chọc thủng lớp dưới phúc mạc tạng hay xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu trúc khác. N- hạch vùng Nx: không xác định được hạch vùng. No: không có di căn hạch vùng.

N1: di căn vào 1 đến 3 hạch bạch huyết quanh đại tràng hoặc quanh trực tràng. N2: di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trở lên.