Luận án tiến sĩ: Tỉ lệ đoạn chi dưới & yếu tố liên quan BN ĐTĐ loét chân (Huỳnh Tấn Đạt)

O V OT O T Ọ Ƣ T N P MN HUỲNH TẤN T TỈ LỆ VÀ CÁC Y U T L ÊN QUAN O N ƢỚI Ở BỆN N ÂN T O ƢỜNG CÓ LOÉT CHÂN LUẬN ÁN TI N SĨ ỌC TP HỒ CH MINH – Năm 2018 O V OT O T Ọ Ƣ T N P MN HUỲNH TẤN T TỈ LỆ VÀ CÁC Y U T L ÊN QUAN O N ƢỚI Ở BỆN N ÂN T O ƢỜNG CÓ LOÉT CHÂN LUẬN ÁN TI N SĨ ỌC Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62.25 TP HỒ CH MINH – Năm 2018 LỜ AM OAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi. Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Huỳnh Tấn Đạt M CL C Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.

4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Dịch tễ học đái tháo đƣờng và ảnh hƣởng đái tháo đƣờng trên bàn chân:. Các yếu tố nguy cơ loét chân và đoạn chi ở bệnh nhân ĐTĐ:. Tần suất, tỉ lệ loét chân, đoạn chi và mức đoạn chi…………………………31 1 4 Tình hình NC loét chân và đoạn chi ở Việt Nam: .38 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu: .41 2 3 Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu: .42 2 4 Phƣơng pháp thống kê: .52 2 5 Y đức trong nghiên cứu: .53 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 55 3 1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu và đặc điểm vết loét: .2 Đánh giá tỉ lệ đoạn chi và các yếu tố liên quan:. Tái khám và tiến triển vết loét:. Tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên quan: .71 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN.

76 4 1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu:. Tỉ lệ đoạn chi và các yếu tố liên quan:. Tái khám và diễn tiến vết loét:. Tỉ lệ tử vong và các yếu tố liên quan:.

Các mặt hạn chế của đề tài và ứng dụng của đề tài: .121 TÀI LIỆU THAM KHẢO. PH L C DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A/C niệu: Albumin/Creatinin niệu BC: Bạch cầu BCTKNB: Biến chứng thần kinh ngoại biên BĐMCD: Bệnh động mạch chi dƣới BHYT: Bảo hiểm y tế BVCR: Bệnh viện Chợ Rẫy ĐH: Đƣờng huyết ĐTĐ: Đái tháo đƣờng HA: Huyết áp KS: Kháng sinh KTC: Khoảng tin cậy NC: Nghiên cứu NCS: Nghiên cứu sinh TBMMN: Tai biến mạch máu não THA: Tăng huyết áp TKNB: Thần kinh ngoại biên DANH M C CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ABI: Ankle Branchial Index (chỉ số huyết áp cổ chân trên cánh tay) ADA: American Diabetes Association (Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) CE-MRA: Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Angiography (Chụp động mạch cộng hƣởng từ có thuốc cản quang) DSA: Digital Subtraction Angiography (chụp động mạch kĩ thuật số xóa nền) eGFR: Estimated Glomerular Filtration Rate (độ lọc cầu thận ƣớc tính) FEP: Functionally Equivalent Pathogroup (nhóm bệnh lí tƣơng đƣơng về chức năng) HDL-C: High Density Lipoprotein Cholesterol HR: Hazard Ratio (tỉ số rủi ro) IDSA: Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng của Mỹ) IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot (Nhóm Chuyên trách Quốc tế Bàn chân Đái tháo đƣờng). LDL-C: Low Density Lipoprotein Cholesterol LR: Likelihood Ratio (tỉ số khả dĩ) MMP: Matrix MetalloProteinase (Metalloproteinase nền) MRI: Magnetic Resonance Imaging (Cộng hƣởng từ) NHANES: National Health And Nutrition Examination Survey (Điều tra cơ bản Sức khỏe và Dinh dƣỡng quốc gia Mỹ) OR: Odd ratio (tỉ số chênh) PDGF: Plateled-Derived Growth Factor (yếu tố tăng trƣởng từ tiểu cầu) RR: Relative Risk (Nguy cơ tƣơng đối) SD: Standard Deviation (Lệch chuẩn) TC: Total Cholesterol TG: Triglycerid TGF β: Transforming Growth Factor β (yếu tố tăng trƣởng chuyển dạng β) TIME: Tissue management, Infection and Inflammation control, Moisture balance, Epithelial advancement (Xử lí mô, kiểm soát nhiễm trùng và viêm, cân bằng độ ẩm, tiến triển thƣợng bì) VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor (yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu) DANH M C CÁC BẢNG Bảng 1. Bảng phân loại nguy cơ bàn chân ĐTĐ của IWGDF.

Các yếu tố nguy cơ loét bàn chân. 9 Bảng 1 3 Đánh giá các yếu tố nguy cơ loét bàn chân. Tỉ lệ và tần suất loét bàn chân và đoạn chi ở các nƣớc. Vị trí và kết cục của loét bàn chân ĐTĐ trong 2 nghiên cứu.6: Phân bố tỉ lệ theo mức đoạn chi ở ngƣời ĐTĐ.

Mức đoạn chi ở ngƣời ĐTĐ và không bị ĐTĐ. Tỉ lệ tái loét trong các nghiên cứu. Tỉ lệ loét chân và đoạn chi ở Việt Nam. 39 Bảng 3 1 Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.

56 Bảng 3 2 Đặc điểm chung của bàn chân và vết loét. 57 Bảng 3 3 Các đặc điểm dân số chung và loét chân. Tỉ lệ và thời gian đoạn chi trong dân số nghiên cứu. Triệu chứng đau cách hồi và tỉ lệ không bắt đƣợc mạch chi dƣới.

Giá trị ABI ở 2 nhóm đoạn chi và bảo tồn. Tỉ lệ hẹp động mạch chi dƣới đánh giá qua siêu âm. 62 Bảng 3 8 Độ sâu vết loét ở 2 nhóm. 62 Bảng 3 9 Đánh giá độ sâu qua phân độ Wagner.

63 Bảng 3 10 Đánh giá độ sâu qua phân độ Texas. 63 Bảng 3 11 Kích thƣớc của vết loét lúc nhập viện. Phân bố độ nặng nhiễm trùng chân theo IDSA và IWGDF. Tỉ lệ thăm dò vết loét chạm xƣơng và kết quả X quang bàn chân.

Chỉ số CRP và số lƣợng bạch cầu lúc nhập viện và xuất viện. Tỉ lệ vi khuẩn trong các mẫu cấy. 66 Bảng 3 16 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đoạn chi. 67 Bảng 3 17 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đoạn chi.

Phân tích 3 yếu tố nhiễm trùng, hẹp mạch và độ sâu trong tiên lƣợng đoạn chi. Tỉ lệ tái khám ở bệnh viện. Tỉ lệ bệnh nhân mất dấu, không lành và tái loét. Các yếu tố nguy cơ tái loét.

Tỉ lệ và thời gian tử vong. Nguyên nhân tử vong. Các yếu tố liên quan đến tử vong.25 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tử vong.26 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong. So sánh BMI (kg/m2) trong các nghiên cứu.

Kiểm soát ĐH trong dân số loét chân. So sánh tỉ lệ đoạn chi và mức đoạn chi trong các nghiên cứu. 93 DANH M C CÁC HÌNH Hình 1 1 Phƣơng pháp đo ABI. 16 Hình 1 2 Các vùng có nguy cơ bị loét.

Diễn tiến từ nốt chai dẫn đến nhiễm trùng sâu và viêm xƣơng. Phân tích sống còn Kapplan-Meier. Con đƣờng polyol………………………………………………………6 Sơ đồ 1 2 Con đƣờng từ ĐTĐ dẫn đến loét chân và đoạn chi …………………… 7 1 ẶT VẤN Ề Hiện nay đái tháo đƣờng (ĐTĐ) típ 2 là đại dịch trên thế giới, tỉ lệ ngƣời ĐTĐ ngày càng tăng, kèm theo sẽ gia tăng biến chứng mạn tính của ĐTĐ: tăng biến cố tim mạch, đột quị, là nguyên nhân hàng đầu gây mù, lọc thận, biến chứng trên bàn chân gây cắt cụt chi không do chấn thƣơng và làm giảm tuổi thọ. Biến chứng bàn chân ĐTĐ liên quan chủ yếu đến biến chứng thần kinh ngoại biên (BCTKNB) và bệnh động mạch chi dƣới (BĐMCD).

BCTKNB là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến loét chân. Bệnh nhân chậm ghi nhận vết loét và bàn chân không đƣợc bảo vệ khi giảm hoặc mất cảm giác ở bàn chân, biến dạng bàn chân, tăng áp lực tì đè lên bàn chân là những yếu tố nguy cơ gây loét chân kết hợp với bàn chân thiểu dƣỡng do BĐMCD làm vết loét rất khó lành, đặc biệt khi vết loét bị nhiễm trùng sẽ làm tăng tỉ lệ đoạn chi. Hơn 75% trƣờng hợp đoạn chi dƣới ở bệnh nhân ĐTĐ khởi đầu từ vết loét chân [74]. Nghiên cứu (NC) Eurodial 2007 [113] cho thấy 58% bệnh nhân ĐTĐ bị loét chân có dấu hiệu nhiễm trùng ngay thời điểm nhập viện, 49% có BĐMCD và 31% bệnh nhân kết hợp BĐMCD và nhiễm trùng.

Loét chân ĐTĐ diễn tiến chậm lành và có thể dẫn đến đoạn chi: 50-60% vết loét lành trong 20 tuần và khoảng 75% lành sau 1 năm; 65-85% vết loét lành không cần can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ đoạn chi 10- 20% và tỉ lệ tử vong là 10-20% [18]. Đoạn chi là biến cố quan trọng ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và thời gian sống của bệnh nhân Đoạn chi kèm theo tăng nguy cơ tái đoạn chi cùng bên, đoạn chi đối bên và tăng tỉ lệ tử vong trong 3-5 năm đầu sau đoạn chi. Có nhiều yếu tố thúc đẩy làm tăng nguy cơ đoạn chi đã đƣợc nhận biết: nhiễm trùng, tắc mạch chi dƣới, BCTKNB, độ sâu vết loét, diện tích vết loét, kiểm soát đƣờng huyết (ĐH), thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Ngoài ra các bệnh lí kèm theo nhƣ suy thận cũng ảnh hƣởng đến tiên lƣợng vết loét.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến đoạn chi có thể riêng rẽ hoặc kết hợp với nhau, kết hợp càng nhiều yếu tố thì tỉ lệ đoạn chi càng cao có thể theo cấp số nhân. Tƣơng tác 3 yếu tố liên quan đoạn chi thƣờng gặp: nhiễm trùng, độ sâu vết loét và tắc mạch 2 chi dƣới cho thấy điều này. Vết loét càng tăng độ sâu kết hợp với nhiễm trùng và tắc mạch thì nguy cơ bị đoạn chi có thể gấp 90 lần so với vết loét có độ sâu ít hơn, chỉ nhiễm trùng hoặc chỉ tắc mạch [15]. Can thiệp vào các yếu tố liên quan đến loét chân và đoạn chi có thể làm giảm tỉ lệ đoạn chi rất nhiều Trƣớc tiên là các biện pháp ngăn ngừa hoặc làm chậm diễn tiến của BCTKNB, BĐMCD có thể làm giảm tỉ lệ loét chân và đoạn chi, kế đến giáo dục bệnh nhân chăm sóc bàn chân, phát hiện vết loét sớm và điều trị tích cực để vết loét không quá sâu, không bị nhiễm trùng nặng.

Khi có vết loét bàn chân bị nhiễm trùng, biện pháp cắt lọc đúng mức, dẫn lƣu các khoang bàn chân bị chèn ép, có hoặc không có kèm theo cắt ngón và kháng sinh phổ rộng phù hợp có thể cứu đƣợc chi đến 81,1% [114]. Hiện tại ở Việt Nam ý thức chăm sóc bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ còn kém, đặc biệt ở vùng sâu, vùng xa không có điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế nên thiếu kiến thức chăm sóc bàn chân, phát hiện loét chân thƣờng muộn và chăm sóc vết loét không đúng cách dẫn đến vết loét dễ bị nhiễm trùng, tổn thƣơng mô lan rộng và sâu mặc dù mức độ hẹp mạch có thể không đáng kể dẫn đến đoạn chi một cách đáng tiếc.