Nghiên cứu về giải phẫu vùng eo nhĩ và ứng dụng trong điều trị viêm tai giữa mạn túi lõm màng chùng

1 MỞ ĐẦU Viêm tai giữa mạn túi lõm màng chùng là bệnh lý vẫn còn gặp khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam, bệnh tuy không gây ra tử vong song để lại di chứng nặng nề là giảm sức nghe ở nhiều mức độ khác nhau, ảnh hƣởng nhiều đến phát âm, ngôn ngữ, cảm xúc và hành vi của ngƣời bệnh [120]. Bệnh có thể không tiến triển hay diễn tiến âm thầm trong một thời gian dài nên ngƣời bệnh thƣờng bỏ qua, không đi khám sớm; hoặc tiến triển ngày càng nặng hơn, màng nhĩ lõm vào trong nhiều hơn, gây ra chảy tai, hình thành cholesteatoma và phá hủy các cấu trúc trong thƣợng nhĩ [113], lúc này ngƣời bệnh mới đi khám, chẩn đoán và điều trị trở nên phức tạp vì đã ở giai đoạn trễ, nên cần nhiều nghiên cứu sâu hơn [74]. Thuyết rối loạn chức năng vòi nhĩ đƣợc cho là nguyên nhân gây ra bệnh [52]; nhƣng theo dõi kết quả điều trị nhiều năm, nhiều nghiên cứu ghi nhận tuy tỉ lệ tái phát còn cao nhƣng vẫn có một tỉ lệ hết bệnh lâu dài; cho nên thuyết này vẫn chƣa thuyết phục hoàn toàn [99]. Gần đây, Marchioni đƣa ra thuyết rối loạn vi thông khí thƣợng nhĩ – do tắc eo nhĩ – nên cần phải giải quyết thông tốt đƣờng thông khí này mới có thể hạ thấp tỉ lệ tái phát bệnh [84].

Đƣờng thông khí của tai giữa bắt đầu từ vòi nhĩ, vòi nhĩ mở ra để đƣa không khí vào hòm nhĩ; trong hòm nhĩ, không khí chủ yếu đi theo 2 đƣờng quanh ụ nhô, qua eo nhĩ để cung cấp không khí cho thƣợng nhĩ và xƣơng chũm [77]; trong đó hệ thống thông bào xƣơng chũm đƣợc xem là ―thùng dự trữ khí‖ để duy trì áp suất âm ổn định cho trung nhĩ và thƣợng nhĩ. Khi eo nhĩ bị tắc hoàn toàn, sẽ hình thành áp suất âm trong thƣợng nhĩ và hút màng chùng vào trong, hình thành túi lõm màng chùng [98]. Eo nhĩ là một khoảng trống rất nhỏ, nằm khuất phía sau đầu xƣơng búa và thân xƣơng đe trong thƣợng nhĩ [82]; phía ngoài còn đƣợc xƣơng tƣờng thƣợng nhĩ che kín nên rất khó hình dung và tiếp cận vùng này mặc dù trong phẫu thuật có kết hợp nội soi với nhiều góc nhìn khác nhau [60]. Trên thế giới, đã có những nghiên cứu về giải phẫu thƣợng nhĩ trong đó có eo nhĩ, chủ yếu là mô tả nên vẫn còn hạn chế khi ứng dụng trong điều trị VTG mạn túi lõm màng nhĩ, cần thêm những nghiên cứu cụ thể hơn [104].

2 Hiện nay, CT scan xƣơng thái dƣơng là phƣơng tiện cung cấp những hình ảnh của thƣợng nhĩ bình thƣờng hay bệnh lý, giúp đánh giá tổn thƣơng của thƣợng nhĩ [69]; song vẫn còn ít nghiên cứu về eo nhĩ trong VTG mạn túi lõm màng chùng [131]. Về điều trị, túi lõm ở giai đoạn tiến triển không kiểm soát đƣợc, phẫu thuật điều trị thƣờng đƣợc chọn lựa nhiều nhất [43], có rất nhiều kỹ thuật mổ khác nhau, từ những kỹ thuật mổ đơn thuần nhƣ mở Sào bào thƣợng nhĩ (kỹ thuật kín), khoét rỗng đá chũm (kỹ thuật hở) [1], phẫu thuật nội soi tai [50], đến những phẫu thuật phức tạp hơn nhƣ kết hợp nhiều kỹ thuật, phẫu thuật nhiều giai đoạn [101], mỗi phẫu thuật đều có những ƣu điểm và những hạn chế nhất định [139]. Các kỹ thuật đơn thuần có tỉ lệ tái phát cao [23], kỹ thuật nội soi hay phẫu thuật kết hợp giữa kỹ thuật kín và nội soi cho tỉ lệ tái phát thấp hơn [68]. Cũng đã có những báo cáo về phẫu thuật nội soi tai kết hợp với làm thông đƣờng vi thông khí thƣợng nhĩ để điều trị VTG mạn túi lõm màng nhĩ, kết quả ghi nhận tỉ lệ tái phát thấp hơn nữa [115].

Đa số các nghiên cứu tập trung vào lấy bỏ toàn bộ túi lõm, tái tạo lại những tổn thƣơng để hồi phục sức nghe tốt nhất cho ngƣời bệnh [70], ít đề cập đến sự thông thoáng hay tắc eo nhĩ. Thực tế lâm sàng ở Việt Nam cho thấy khi can thiệp phẫu thuật cho ngƣời bệnh bị VTG mạn túi lõm màng chùng, đa phần các phẫu thuật viên dùng kỹ thuật đơn thuần kín hay hở hoặc nội soi, tuy chƣa thống kê cụ thể nhƣng vẫn ghi nhận có một tỉ lệ khỏi bệnh và tái phát nhất định. Nhƣ vậy, từ đặc điểm giải phẫu của eo nhĩ, hình ảnh CT scan xƣơng thái dƣơng trƣớc mổ của eo nhĩ, cùng với kết hợp kỹ thuật kín có hỗ trợ của nội soi và đánh giá sự thông thoáng của eo nhĩ trong cùng một lần mổ có góp phần cải thiện tỉ lệ tái phát túi lõm hay không? Các vấn đề này vẫn chƣa đƣợc đề cập nhiều trong những nghiên cứu; chính vì vậy, chúng tôi tiến hành ―Nghiên cứu về giải phẫu vùng eo nhĩ và ứng dụng trong điều trị viêm tai giữa mạn có túi lõm‖ với những mục tiêu chuyên biệt: 1. Giải phẫu eo nhĩ qua phẫu tích xƣơng thái dƣơng.

Giá trị chẩn đoán tổn thƣơng eo nhĩ của CT scan đối chiếu với phẫu thuật. Đánh giá kết quả phẫu thuật VTG mạn có túi lõm sau mở thông eo nhĩ. 3 CHƢƠN 1: TỔN QUAN TÀI IỆU 1. IẢI PHẪU EO NHĨ Tai là một cơ quan nằm trong xƣơng thái dƣơng; đƣợc chia thành 3 phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong.

Tai giữa gồm 3 bộ phận: vòi nhĩ, hòm nhĩ và xƣơng chũm [9]; trong đó, hòm nhĩ đƣợc chia thành 3 tầng: thƣợng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ [44]. Về mặt Giải phẫu, thƣợng nhĩ là một cấu trúc có thể tích rất nhỏ, có dạng hình khối chữ nhật nằm ngang theo hƣớng trƣớc-sau, gồm 6 thành: thành trước thông với hố trên vòi và vòi nhĩ; thành trên là sàn sọ giữa; thành sau thông với sào đạo; thành trong là tai trong, kế cận ống bán khuyên ngoài, đoạn 2 dây VII; thành ngoài là tƣờng thƣợng nhĩ và màng chùng; thành dưới thông với trung nhĩ [78].1: Phân chia thƣợng nhĩ của hoành nhĩ “Nguồn: Mansour S., 2019” [78] Bên trong thƣợng nhĩ chứa nhiều cấu trúc nhƣ: nếp niêm mạc, dây chằng, cơ, thần kinh, xƣơng, khớp, … , tạo thành một lớp chắn ngang trong thƣợng nhĩ, gọi là hoành nhĩ. Hoành nhĩ ngăn cách phần lớn thông thƣơng giữa thƣợng nhĩ và trung nhĩ; chỉ có một khoảng trống nhỏ của hoành nhĩ nằm phía trong đầu xƣơng búa, thân và mấu ngắn xƣơng đe để thông với trung nhĩ, về giải phẫu gọi là eo nhĩ [86]. ƣợc sử những nghiên cứu về eo nhĩ Cách đây hơn 1 thế kỷ, Prussack (1867) đã công bố nghiên cứu về các thành phần của thƣợng nhĩ và kiểu thông khí của nó.

Sau đó, Hammar (1902) nghiên cứu về sự phát triển phôi thai học của các túi và nếp tai giữa. Chatellier và Lemoine (1945) giới thiệu "hoành nhĩ", là sàn của thƣợng nhĩ, gồm xƣơng búa, xƣơng đe cùng các nếp của nó; đƣờng thông khí thƣợng nhĩ và xƣơng chũm đi qua eo nhĩ, giữa cành trƣớc xƣơng bàn đạp và cơ căng nhĩ. Sau đó (1946), hai ông đƣa ra sự khác biệt của nếp dây chằng và nếp màng, cùng với xƣơng búa và xƣơng đe tạo nên sàn của thƣợng nhĩ, đƣợc thông khí từ hố trên vòi đi qua eo nhĩ. Proctor (1962) phẫu tích xƣơng thái dƣơng để mô tả eo nhĩ, theo ông có lỗ nhỏ giữa trung nhĩ và thƣợng nhĩ để thông khí cho thƣợng nhĩ, Proctor đã mô tả eo nhĩ sau.

Ngƣợc lại, Aimi mô tả eo nhĩ là đƣờng hẹp giữa trung nhĩ và sào đạo-xƣơng chũm; theo ông, những yếu tố gây tắc eo nhĩ có thể là những nếp niêm mạc, màng viêm và chất xuất tiết, co kéo màng nhĩ, bệnh lý niêm mạc thƣợng nhĩ và cholesteatoma. Gần đây, Palva và cộng sự (2000) mô tả eo nhĩ trƣớc bắt đầu từ cân của cơ căng nhĩ đến mỏm tháp, đây là đƣờng chính để thông khí cho thƣợng nhĩ và xƣơng chũm. Eo nhĩ sau ở phía sau, đính vào mấu ngắn xƣơng đe, kích thƣớc nhỏ, bị nếp đe sau che khuất, có vai trò trong thông khí thƣợng nhĩ và xƣơng chũm qua hố đe, đặc biệt khi eo nhĩ trƣớc bị tắc do viêm nhiễm. Theo ông, hoành nhĩ gồm 2 nếp quan trọng: nếp cân cơ căng nhĩ và nếp búa-đe ngoài.

Hiện nay, vai trò của 2 nếp này trong sinh lý bệnh của VTG mạn đã đƣợc hiểu đúng nhƣ Palva và cộng sự đã giới thiệu [86]. Dùng kính vi phẫu sẽ khó tiếp cận các nếp cân trong lúc phẫu thuật vùng eo nhĩ vì bị che khuất [110], song dùng nội soi có thể dễ dàng hơn khi tiếp cận các nếp cân trong những ngƣời có bệnh lý thƣợng nhĩ [51]. iải phẫu eo nhĩ 1. Vị trí eo nhĩ Về Giải phẫu, ranh giới giữa thƣợng nhĩ và trung nhĩ là mặt phẳng tƣởng tƣợng, vuông góc dọc theo đoạn 2 dây thần kinh VII, ngang qua mấu ngắn xƣơng búa; phía trên mặt phẳng này là thƣợng nhĩ, phía dƣới là trung nhĩ.

Thƣợng nhĩ đƣợc hoành nhĩ 5 phân chia thành 2 phần: phần trên hoành nhĩ gọi là thƣợng nhĩ trên; phần dƣới hoành nhĩ gọi là thƣợng nhĩ dƣới. Thƣợng nhĩ trên có nếp trên búa cắt ngang, chia thành 2 phần: phần trƣớc nhỏ hơn gọi là thượng nhĩ trước; phần sau lớn hơn gọi là thượng nhĩ sau. Mặt khác, dọc theo thân đe còn có nếp trên đe, nếp này phân chia thƣợng nhĩ sau thành 2 phần: phần ngoài (hƣớng về phía tai ngoài) gọi là thượng nhĩ sau-ngoài; phần trong (hƣớng về phía tai trong) gọi là thượng nhĩ sau-trong. Thƣợng nhĩ trƣớc và thƣợng nhĩ sau.

Thƣợng nhĩ sau-trong và sau-ngoài.2: Phân chia thƣợng nhĩ “Nguồn: Mansour S, 2019” [78] (Chú thích: ant: phía trước; post:phía sau;LSCC: ống bán khuyên ngoài; SIF: nếp trên đe). Eo nhĩ là một thành phần của hoành nhĩ, có kích thƣớc rất nhỏ, dạng hình khối, nằm ở thƣợng nhĩ sau-trong [86]. iới h n eo nhĩ Theo Mansour, eo nhĩ gồm 6 thành: thành trước là cơ căng nhĩ và nếp cân cơ căng nhĩ; thành sau là dây chằng đe sau ở sau-trên và mỏm tháp ở sau-dƣới; thành trên là thƣợng nhĩ sau-trong; thành ngoài là mặt trong đầu xƣơng búa; thân và mấu ngắn xƣơng đe; thành trong là vách xƣơng của thành trong thƣợng nhĩ hay thành ngoài của tai trong, gồm đoạn 2 dây VII, ống bán khuyên ngoài, mỏm thìa; thành dưới thông với trung nhĩ. Nếp đe trong phân chia eo nhĩ ra làm 2 phần: eo nhĩ trƣớc và eo nhĩ sau.

+ Eo nhĩ trƣớc: quan trọng nhất, nằm giữa cơ căng nhĩ ở phía trƣớc và xƣơng bàn đạp ở phía sau. + Eo nhĩ sau: Ít quan trọng hơn, nằm giữa mấu ngắn xƣơng đe và cơ bàn đạp cùng với mỏm tháp [76]. 6 Eo nhĩ trƣớc và eo nhĩ sau Kích thƣớc eo nhĩ Hình 1.