Luận án nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ CRT điều trị suy tim nặng tại Trường Đại học Y Hà Nội

1 Công trình được hoàn thành tại TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS. TRƢƠNG THANH HƢƠNG Phản biện 1:. Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường. Tổ chức tại …………………………………….

tháng ……năm ……………… Có thể tìm hiểu luận án tại : - Thƣ viện Quốc gia - Thƣ viện Thông tin Y học Trung ƣơng - Thƣ viện Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Đỗ Kim Bảng, Trƣơng Thanh Hƣơng, Phạm Nhƣ Hùng.Sự cải thiện các thông số siêu âm Doppler mô cơ tim ngay sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim ở bệnh nhân suy tim nặng (2014). Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (68), tr. Phạm Nhƣ Hùng, Đỗ Kim Bảng, Tạ Tiến Phƣớc, Trƣơng Thanh Hƣơng, Nguyễn Lân Việt.

Thay đổi tức thì sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim(2014). Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (67), tr. Trƣơng Thanh Hƣơng, Phạm Nhƣ Hùng, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Đỗ Kim Bảng. Vai trò siêu âm Doppler tim trong hướng dẫn lập trình tối ưu hóa máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) ở các bệnh nhân suy tim nặng theo phương pháp tối ưu hóa thời gian dẫn truyền giữa hai thất (2015).

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (69), trang 46- 52. 3 CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Nội dung Nguyên gốc 1. MĐB Mất đồng bộ Dyssynchronization 2. ĐMC Động mạch ch 4.

VHL Van hai lá 5. CRT Điều trị tái đồng bộ Cardiac Resynchronization Therapy 6. TDI Doppler mô Tissue Doppler Imaging 7. Vd Thể t ch thất trái cuối End diastolic volume tâm trương 8.

Dd Đường k nh thất trái End diastolic diameter cuối tâm trương End systolic diameter 9.Ds Đường k nh thất trái cuối tâm thu 10. Vs Thể t ch thất trái cuối End systolic volume tâm thu 11. HoHL Hở van hai lá 12. EF Phân số tống máu thất Ejection fraction trái 13.

NYHA Phân độ suy tim theo New York Heart Association hội tim mạch Hoa Kì Functional Classification 14. FDA Cơ quan quản l thuốc Food and Drug và thực phẩm Hoa Kì Administration American 15. VLT Vách liên thất 16. VV delay Chậm giữa hai thất Ventriculo – ventricular delay 17.

AV delay Chậm giữa nhĩ và thất Atrioventricular delay 18. ĐTĐ Điện tâm đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim trở thành vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh là 1-2% dân số ở nước đã phát triển. Cùng với sự tăng dần c a tuổi thọ và các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh rối loạn chuyển hoá, tỷ lệ bệnh nhân mới mắc suy tim hàng năm ngày càng gia tăng. Mặc dù đã có rất nhiều loại thuốc mới được thử nghiệm và ứng 4 dụng trong điều trị suy tim song vẫn không thể kiểm soát được tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống c a nhiều người bệnh.

Tại Việt Nam, bệnh l tim mạch tăng nhanh. Theo niên giám thống kê c a cục quản l khám chữa bệnh Bộ Y tế (2015), tỉ lệ tử vong do suy tim năm 2013 là 0,51% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân, đứng thứ 10 trong các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam. Từ những năm 1990, sự ra đời c a phương pháp cấy máy tạo nhịp 3 buồng tái đồng bộ tim (CRT) đã dần mở ra một thời đại mới trong điều trị suy tim và gợi mở nhiều vấn đề mới liên quan đến cơ chế bệnh sinh c a suy tim, tình trạng tái cấu trúc cơ tim và mất đồng bộ (MĐB) cơ tim. MĐB cơ tim là tình trạng rối loạn điện học và co bóp c a cơ tim, biểu hiện ở 20-50% bệnh nhân suy tim.

Trước đây, QRS giãn rộng trên ĐTĐ được coi là một thông số đơn giản biểu hiện tình trạng MĐB cơ tim và là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho điều trị tái đồng bộ. Tuy nhiên, có tới 30-40% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị CRT như mong muốn. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ MĐB điện học không thật sự tương quan với MĐB cơ học - yếu tố quyết định trong đáp ứng với điều trị CRT. Vì thế, có rất nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới ra đời nhằm đánh giá tình trạng MĐB cơ học ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim mã hoá màu – một phương pháp siêu âm mới có rất nhiều hứa hẹn.

Với mong muốn tìm hiểu một lĩnh vực tương đối mới, hy vọng góp phần cải thiện cuộc sống cho những bệnh nhân suy tim nặng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim trong đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ (CRT) điều trị suy tim nặng. Nhằm nghiên cứu hai mục tiêu cụ thể như sau: 1. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) điều trị suy tim nặng bằng siêu âm Doppler tim. Tìm hiểu khả năng ứng dụng của siêu âm Doppler mô cơ tim để lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu trong cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ.

Bố cục luận án: Luận án gồm 149 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo); 70 bảng, 16 biểu đồ và 29 hình, 4 sơ đồ. Có 159 tài liệu tham khảo với 10 tài liệu tiếng Việt; 149 tài liệu tiếng Anh. Phần 5 đặt vấn đề: 03 trang, tổng quan: 42 trang, đối tượng và phương pháp: 14 trang, kết quả nghiên cứu: 44 trang, bàn luận: 42 trang, kết luận: 03 trang và kiến nghị: 01 trang. Những đóng góp của luận án:  Sử dụng siêu âm Doppler tim đánh giá kết quả ngắn hạn c a phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ, sau 6 tháng theo dõi các k ch thước tim giảm, chức năng tim tăng, giảm tình trạng mất đồng bộ tim.

- K ch thước giảm: Vs từ 171,46 ± 70,14 ml xuống 134,44 ± 66,55 ml; Ds từ: 61,67 ± 8,89 mm xuống 55,98 ± 11,13mm (p < 0,001). - Chức năng tăng: EF tăng: 27,01 ± 5,96% lên 34,81 ± 7,62% (p < 0,001). - MĐB 2 thất: trước CRT 60%; sau CRT: 43,75%. MĐB trong thất trái (DI) trước CRT: 58,33%, sau CRT: 25,0%.

- Siêu âm Doppler là một tiêu ch đánh giá tình trạng đáp ứng tốt với CRT: tiêu chuẩn tăng EF ≥ 20% có 68,75% và tiêu chuẩn giảm Vs ≥ 15% có 52,08% bệnh nhân có đáp ứng tốt.  Siêu âm tim giúp tìm vùng khử cực chậm nhất để cấy điện cực xoang vành bước đầu cải thiện tỉ lệ đáp ứng với CRT. Sau 6 tháng theo dõi : - Nhóm có điện cực thất trái phù hợp dự báo c a siêu âm Vs:130,03 ± 56,90 ml; Ds:55,45±10,31 mm; EF: 35,24 ± 7,48% ; nhóm không phù hợp vị tr có Vs: 146,31 ± 89,25 ml, và Ds là 57,38 ± 13,44mm; EF: 33,64 ± 8,18% (p > 0,05) - Bệnh nhân có vị tr điện cực xoang vành phù hợp hướng dẫn c a siêu âm đáp ứng tốt hơn với CRT: tiêu chuẩn giảm Vs: 54,29%; tăng EF: 71,43%, nhóm không phù hợp: 46,15%; 61,54% (p > 0,05). Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

MẤT ĐỒNG BỘ TRONG SUY TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ 1. Mất đồng bộ (MĐB) điện học Hoạt động điện bình thường được bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cả hai nhĩ và tới nút nhĩ thất. MĐB là tình trạng chậm dẫn truyền trong nhĩ, giữa 2 nhĩ, nhĩ và thất, giữa hai thất, trong thất. Trong suy tim, hiện 6 tượng tái cấu trúc về điện học và cơ học là nguyên nhân ch nh dẫn tới tình trạng chậm dẫn truyền này.

Mất đồng bộ cơ học trong suy tim Chậm hoạt hoá điện học là cơ sở dẫn đến rối loạn mối quan hệ sinh lý giữa co bóp nhĩ và thất. Trình tự co bóp bình thường c a tâm nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất hay bản thân các vùng trong thất bị rối loạn gọi là tình trạng MĐB cơ học. Hậu quả là phì đại cơ tim, giãn các buồng tim, xơ hoá khoảng kẽ và thay đổi dạng hình học quả tim (trở nên hình cầu). Có 3 kiểu MĐB cơ học ch nh c a tim đó là: MĐB nhĩ - thất, MĐB hai thất và MĐB trong thất.

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT) Để đảo ngược quá trình tái cấu trúc cơ tim, giảm thể t ch tâm thu và tâm trương thất trái, tăng phân số tống máu, ngoài các thuốc điều trị nội khoa tối ưu, người ta tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) cho những bệnh nhân có chỉ định ghép tim mà chưa được hoặc chưa muốn ghép tim. Bác sĩ nhịp học cấy máy tạo nhịp có điện cực ở: nhĩ phải, thất phải, thất trái (xoang vành) và điều chỉnh các khoảng thời gian k ch th ch tại các điện cực khác nhau để có được khoảng thời gian co bóp giữa nhĩ và thất, 2 thất, trong thất trái tối ưu 1. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM 1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ điện học: - Điện tâm đồ bề mặt: có MĐB khi độ rộng c a QRS ≥ 120ms - Bản đồ giải phẫu điện sinh lý cơ tim với phương pháp dùng kĩ thuật 3D xác định vùng hoạt động điện học sớm và muộn nhất.

Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học 1. Siêu âm Doppler tim a. Siêu âm TM: Đo thời gian chậm co bóp giữa VLT và thành sau thất trái (SPWMD - Septal Posterior Wall Motion Delay) từ điểm bắt đầu QRS trên ĐTĐ đến vị tr vận động vào trong tối đa c a VLT và thành sau thất trái thì tâm thu (mặt cắt trục dọc cạnh ức trái). Siêu âm hai bình diện: Phương pháp centerline và phương pháp tạo ảnh vector vận tốc (velocity vector imaging) c.

Siêu âm Doppler: Xác định tình trạng MĐB giữa 2 thất dựa vào thời gian tiền tống máu qua van ĐMC và ĐMP để t nh thời gian chậm 7 co bóp giữa 2 thất (Inter Ventricular Motion Delay - IVMD). Doppler xung qua VHL được dùng xác định tình trạng MĐB giữa nhĩ và thất trái. Bình thường Doppler xung qua VHL có 2 thành phần: sóng E và A, tổng thời gian sóng E và A (thời gian tống máu thất trái) chiếm 40 - 50% thời gian chu chuyển tim. Khi có tình trạng MĐB nhĩ - thất, tỷ lệ này và thời gian tống máu qua VHL giảm đi.

Siêu âm Doppler mô cơ tim (Tissue Dopper Imaging) (TDI): TDI dựa trên nguyên lý gần giống với nguyên lý c a siêu âm Doppler thông thường. Có nhiều phương pháp siêu âm Doppler được ứng dụng trong đánh giá MĐB cơ tim như Doppler mô xung, Doppler mô màu, Strain, strain rate, chuyển vị hình ảnh.