Luận án nghiên cứu hiệu quả điều trị vô sinh nam bằng phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ PESA vào bào tương noãn tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự ra đời của Louise Brown – em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh năm 1978 thực sự là một phép nhiệm màu kỳ diệu mang lại niềm hạnh phúc lớn lao được làm cha, làm mẹ cho các cặp vợ chồng vô sinh tưởng chừng như hoàn toàn vô vọng. Năm 1992, phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic sperm injection) được giới thiệu sau hàng loạt trường hợp thành công của Palermo (Bỉ) và cộng sự. Kỹ thuật này đã mở ra một thời đại mới trong điều trị hiếm muộn do nam cho những trường hợp trước đây không thể điều trị được. Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh chung từ 5 – 13%, vô sinh nam chiếm khoảng 40%, trong đó nguyên nhân không có tinh trùng trong tinh dịch (Azoospermia) chiếm khoảng 12% trong số những ca tinh dịch đồ bất thường, điều đó cho thấy số bệnh nhân cần được điều trị là không nhỏ [1],[2],[3].

Nguyên nhân có thể là sự tắc nghẽn trong quá trình di chuyển của tinh trùng (vô tinh bế tắc – obstructive azoospermia) hoặc sự giảm sinh tinh (vô tinh không bế tắc – non obstructive azoospermia). Việc thụ tinh trong ống nghiệm sử dụng tinh trùng từ phẫu thuật đã được biết đến trên thế giới từ năm 1985 khi Temple - Smith và cộng sự báo cáo trường hợp IVF thành công đầu tiên với tinh trùng thu nhận từ mào tinh. Tuy nhiên, phương pháp điều trị này cho khả năng thành công thấp do chất lượng tinh trùng trích từ mào tinh kém nên thường xảy ra thất bại thụ tinh. Với sự ra đời của kỹ thuật ICSI, tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ thai lâm sàng khi sử dụng tinh trùng từ mào tinh đã được cải thiện đáng kể.

Mặc dù là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân vô tinh, việc chọc hút thu nhận tinh trùng kết hợp với ICSI vẫn còn nhiều hạn chế [4],[5]. Đối với các trường hợp thất bại sau một chu kỳ, quá trình chọc hút sẽ được lặp lại tăng nguy cơ gây tổn thương không phục hồi lên mào tinh, tăng chi phí điều trị và áp lực tâm lí cho bệnh nhân. Kỹ thuật trữ lạnh tinh trùng 2 giúp giải quyết được vấn đề này. Tuy nhiên, số lượng và chất lượng tinh trùng từ mào tinh thường rất ít và kém nên khả năng thu nhận được tinh trùng sau trữ lạnh – rã đông rất thấp.

Do đó, nhiều e ngại được đưa ra xung quanh hiệu quả của việc áp dụng quy trình trữ lạnh cho các tinh trùng này. Kể từ trường hợp em bé sinh ra đầu tiên bằng kỹ thuật ICSI sử dụng tinh trùng từ mào tinh đông lạnh, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm so sánh việc sử dụng tinh trùng tươi với tinh trùng trữ. Hầu hết các kết quả nghiên cứu đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc sử dụng tinh trùng thu nhận từ mào tinh tươi và đông lạnh [6],[7]. Tuy nhiên các nghiên cứu đều với cỡ mẫu nhỏ, không theo dõi dọc đến khi sinh bé và không đánh giá chi tiết các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai lâm sàng vả tỷ lệ trẻ sinh sống.

Tại Việt Nam, kỹ thuật thu nhận tinh trùng từ mào tinh sử dụng cho ICSI đã được thực hiện thành công, với sự ra đời của em bé đầu tiên vào năm 2002 [8]. Hiện nay có rất nhiều trung tâm đã thực hiện kỹ thuật này nhằm mang lại hiệu quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân vô sinh nam, tuy nhiên đông lạnh tinh trùng từ mào tinh mới chỉ được thực hiện tại một số trung tâm lớn. Để không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân, để tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng lên kết quả của phương pháp TTTON với tinh trùng đông lạnh thu nhận từ mào tinh và mở rộng kỹ thuật này cho các trung tâm khác ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị vô sinh nam bằng phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ PESA vào bào tương noãn tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ PESA vào bào tương noãn tại bệnh viện phụ sản Trung Ương.

Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp tiêm tinh trùng đông lạnh thu nhận từ PESA vào bào tương noãn. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ VÔ SINH 1. Định nghĩa và phân loại Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống mà không dùng bất cứ một biện pháp tránh thai nào.

Đối với những phụ nữ trên 35 tuổi thì thời gian này là 6 tháng để sớm có kế hoạch can thiệp điều trị, vì đối với phụ nữ càng lớn tuổi thì khả năng có thai càng giảm đi. Đối các trường hợp vô sinh đã biết nguyên nhân thì vấn đề thời gian không đặt ra nữa, ví dụ chửa ngoài tử cung đã cắt cả hai vòi tử cung hoặc các trường hợp vô sinh không có tinh trùng. Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước đó người phụ nữ đã có thai ít nhất một lần. Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do chồng.

Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã được làm tất cả các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân [9],[10]. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt Nam. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây. Theo điều tra của Oakley và cộng sự tại Anh năm 2008 trên 60.000 phụ nữ thì thấy có tới 16% phụ nữ đã từng phải đi khám vì lý do hiếm muộn trong đó có 8% cần phải điều trị mới có khả năng có thai [11].

Nghiên cứu của Safarinnejad và cộng sự năm 2008 trên 12.285 cặp vợ chồng tại Iran thì tỷ lệ vô sinh là 8% trong đó vô sinh nguyên phát là 4,6%, và tỷ lệ vô sinh nguyên phát tăng dần từ 2,6% trong giai đoạn 1985-1989 đến 5,5% trong giai đoạn 1995-2000 [12]. 4 Theo Bovin và cộng sự (2007) thì tỷ lệ vô sinh của các nước kém phát triển dao động từ 6,9 đến 9,3% [13]. Tỷ lệ vô sinh của các nước Châu Phi cao hơn nhiều so với các nước khác, từ 9% đến 21,2%, cá biệt ở Nigeria tỷ lệ vô sinh lên tới 20-30% [14],[15]. Karl và cộng sự báo cáo về tỷ lệ vô sinh của các nước đang phát triển tại hội nghị thường niên hội nội tiết sinh sản người châu Âu năm 2008 (ESHRE-2008) thì tỷ lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% [16].

Vahidi và cộng sự nghiên cứu trên 10.783 phụ nữ ở lứa tuổi 19 - 49 tuổi tại Iran cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 24,9% [17]. Theo Wilkes và cộng sự thì tỷ lệ vô sinh tại Anh là 9%, tuổi trung bình của nữ là 31 tuổi và thời gian vô sinh trung bình là 18 tháng [18]. Tại Việt nam, nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học Y Hà Nội tiến hành trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái ở nước ta cũng xác định tỉ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. Đáng báo động có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30 [19].

Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (1993-1997) trên 1000 trường hợp vô sinh thì vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10%, trong đó vô sinh nữ nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7% [20]. Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình dân (2001) thì vô sinh nam chiếm 30% các trường hợp vô sinh, còn theo Văn Thị Kim Huệ tại bệnh viện Trung ương Huế (2002) thì tỷ lệ vô sinh nam là 30%, nữ là 51,81% và do cả hai người là 16,36% [21],[22]. CƠ QUAN SINH DỤC NAM 1. Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam Cơ quan sinh dục nam gồm hai tinh hoàn nằm trong bìu, đường dẫn tinh, các tuyến của đường dẫn tinh và dương vật.

Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,l cm đến 5,2cm và 2,5 đến 3,3cm chiều rộng, ở trẻ mới đẻ thể tích tinh hoàn 5 khoảng 3ml và tăng lên 15ml đến 30ml ở người trưởng thành. Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ được ngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ có khoảng 3 đến 4 ống sinh tinh có chức năng sản xuất ra tinh trùng, ống sinh tinh có chiều dài khoảng 30 cm đến 150 cm với đường kính 150 đến 200m xếp cuộn lại với nhau. Xen giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig có chức năng bài tiết ra testosteron. Các tế bào mầm và ống sinh tinh chiếm tới 99% thể tích tinh hoàn trong khi các tế bào Leydig chiếm khoảng 1% [23].

Cấu tạo cơ quan sinh dục nam[23] Từ các ống sinh tinh sẽ đổ vào các ống thẳng, tiếp đến là lưới tinh hay còn gọi là lưới Haller nằm trong trung thất của tinh hoàn. Lưới tinh đổ vào 12- 20 ống ra, các ống ra tiến vào đoạn đầu mào tinh tạo thành các ống mào tinh. Các ống mào tinh hợp dần với nhau để tạo thành một ống dẫn tinh duy nhất nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô liên kết [24]. 6 Các ống mào tinh có chiều dài lên tới 5 đến 6 mét mà mào tinh chỉ dài khoảng 4 đến 5 cm nên các ống này phải bện chặt với nhau.

Mào tinh gồm ba phần, đầu mào tinh có hình tam giác, hơi dày nằm ở sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theo tinh hoàn và đuôi mào tinh nhỏ [25]. Theo Clavert và cộng sự thì mào tinh rất ít có khả năng đề kháng do vậy rất dễ bị các nhiễm trùng thứ phát sau viêm nhiễm đường tiết niệu [26]. Các tuyến phụ thuộc đường dẫn tinh bao gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo và các tuyến niệu đạo. Nhiệm vụ của các tuyến này là bài tiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch.