Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị ung thư ống tiêu hóa không thuộc biểu mô tại BV Việt Đức

U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số các khối u không biểu mô tại đường tiêu hóa. Bệnh khởi phát chủ yếu từ tế bào kẽ Cajal hoặc tế bào tiền thân trung mô tại thành cơ ống tiêu hóa. Vị trí hay gặp nhất là dạ dày và ruột non. Bên cạnh đó, sarcoma trung mô đường tiêu hóa bao gồm các phân type mô học hiếm gặp như sarcoma cơ trơn, sarcoma mỡ và sarcoma Kaposi. Khối u thường tăng sinh tế bào mạnh mẽ, dễ hoại tử trung tâm và tạo ổ loét sâu vào lòng ruột. Quá trình tiến triển ác tính phụ thuộc trực tiếp vào kích thước khối u và mật độ tế bào phân chia. Khối u có xu hướng phát triển hướng ra ngoài thanh mạc hoặc lồi vào lòng ống tiêu hóa. Khi kích thước tăng nhanh, khối u dễ gây chèn ép tạng lân cận và xâm lấn mạch máu tại chỗ.

U lympho ống tiêu hóa (GI Lymphoma) là bệnh lý ác tính nguyên phát hoặc thứ phát từ mô lympho liên kết niêm mạc. Vị trí tổn thương thường tập trung tại dạ dày, hồi tràng và manh tràng do nơi đây tập trung nhiều nang lympho. Phân nhóm tế bào lympho B chiếm tỷ lệ ưu thế vượt trội so với dòng tế bào lympho T. Bên cạnh đó, các khối u ác tính nguồn gốc thần kinh như u vỏ bao thần kinh ác tính và u hắc tố di căn cũng xuất hiện rải rác. Các tổn thương ác tính này gây thâm nhiễm lan tỏa dọc theo chu vi lòng ruột, làm dày thành ống tiêu hóa rõ rệt. Triệu chứng lâm sàng khởi phát thường rất mơ hồ, dễ gây nhầm lẫn với các bệnh lý viêm loét dạ dày ruột lành tính thông thường. Khả năng phát hiện sớm giúp ngăn ngừa nguy cơ di căn hạch lympho vùng và di căn xa ổ bụng.

Các khối u dưới niêm mạc ống tiêu hóa phân bố không đồng đều dọc theo chiều dài hệ tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn. Dạ dày là vị trí tổn thương phổ biến nhất, chiếm hơn một nửa tổng số ca bệnh được chẩn đoán trên thực tế lâm sàng. Ruột non đứng vị trí thứ hai với các biểu hiện bệnh lý phức tạp tại đoạn tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Đại trực tràng và thực quản ghi nhận tỷ lệ xuất hiện thấp hơn đáng kể nhưng mang đặc tính xâm lấn cao. Vị trí giải phẫu của khối u ảnh hưởng trực tiếp đến các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sớm hay muộn. Đồng thời, vị trí này quyết định mức độ thuận lợi trong quá trình can thiệp phẫu thuật triệt căn. Xác định chính xác vị trí giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ tối ưu và giảm thiểu rủi ro biến chứng.

Đau bụng là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải tìm đến các cơ sở y tế. Cơn đau thường xuất hiện âm ỉ, không có tính chất chu kỳ rõ ràng và thường khu trú tại vùng thượng vị hoặc quanh rốn. Bệnh nhân có cảm giác đầy chướng bụng, khó tiêu, buồn nôn hoặc ậm ạch sau mỗi bữa ăn. Khối u có kích thước lớn dễ gây cảm giác tức nặng vùng hạ sườn hoặc cản trở đường lưu thông của thức ăn. Tình trạng sụt cân không rõ nguyên nhân, mệt mỏi mạn tính và suy nhược cơ thể xuất hiện do khối u tiêu hao nhiều năng lượng. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường kéo dài nhiều tháng, dễ bị điều trị nhầm như viêm dạ dày thông thường.

Xuất huyết tiêu hóa là lý do nhập viện cấp cứu thường gặp ở nhóm bệnh nhân mắc u mô đệm đường tiêu hóa (GIST). Khối u phát triển với tốc độ nhanh gây thiếu máu nuôi dưỡng, dẫn đến hoại tử trung tâm và loét thủng niêm mạc bề mặt. Bệnh nhân có biểu hiện nôn ra máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc đi ngoài phân đen có mùi khắm đặc trưng. Tình trạng xuất huyết rỉ rả kéo dài gây thiếu máu mạn tính, da dẻ xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt và hoa mắt chóng mặt khi thay đổi tư thế. Một số trường hợp khối u làm vỡ các mạch máu lớn gây xuất huyết ồ ạt, nhanh chóng dẫn đến sốc mất máu cấp tính đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không được cấp cứu kịp thời.

Khối u phát triển với kích thước lớn vào trong lòng ống tiêu hóa gây hẹp lòng ruột, dẫn đến hội chứng tắc ruột cơ học. Bệnh nhân xuất hiện các cơn đau quặn bụng dữ dội từng cơn, nôn ra dịch thức ăn cũ, bí trung đại tiện hoàn toàn và bụng chướng căng. Bên cạnh đó, hiện tượng hoại tử khối u hoặc xâm lấn sâu qua các lớp cơ thành ruột có thể gây biến chứng thủng tạng rỗng. Thủng khối u dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể cấp tính với dấu hiệu co cứng thành bụng như gỗ. Đây là những tình huống cấp cứu ngoại khoa tối khẩn cấp, đòi hỏi chỉ định phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi can thiệp ngay lập tức nhằm cứu sống người bệnh.

Siêu âm nội soi đường tiêu hóa (EUS) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị hàng đầu đối với các tổn thương dưới niêm mạc. Kỹ thuật này sử dụng đầu dò siêu âm tần số cao đặt sát bề mặt tổn thương, cho phép phân biệt rõ 5 lớp cấu trúc của thành ống tiêu hóa. Bác sĩ xác định chính xác lớp phát sinh u, ranh giới tổn thương, mức độ đồng nhất và độ hồi âm của khối u. Ngoài ra, EUS còn hỗ trợ kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (EUS-FNA) hoặc sinh thiết lõi mô (EUS-FNB) dưới hướng dẫn hình ảnh thời gian thực. Bệnh phẩm thu được cung cấp đầy đủ cấu trúc mô học phục vụ xét nghiệm giải phẫu bệnh và nhuộm hóa mô miễn dịch chuẩn xác.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scan) đa dãy có tiêm thuốc cản quang đóng vai trò chủ chốt trong đánh giá giai đoạn bệnh trước phẫu thuật. Hình ảnh CT scan thể hiện rõ kích thước khối u, mức độ ngấm thuốc cản quang, tình trạng hoại tử trung tâm và sự xâm lấn vào các tạng lân cận. Phương pháp này hỗ trợ phát hiện tình trạng di căn hạch lympho ổ bụng, dịch tự do phúc mạc và các tổn thương di căn xa tại gan hoặc phổi. Nhờ có hình ảnh lát cắt chi tiết, phẫu thuật viên có thể đánh giá chính xác khả năng cắt bỏ khối u hoàn toàn. Đây là công cụ không thể thiếu để lập kế hoạch phẫu thuật an toàn và hiệu quả.

Sinh thiết mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng mang tính chất quyết định để xác định bản chất lành tính hay ác tính của khối u. Thủ thuật bấm sinh thiết thông thường qua nội soi tiêu hóa khó tiếp cận mô u nếu lớp niêm mạc bề mặt còn nguyên vẹn. Kỹ thuật sinh thiết cắt sâu hoặc mổ sinh thiết được chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ cao. Mẫu bệnh phẩm sau khi cố định được cắt lát mỏng và nhuộm tiêu bản để quan sát cấu trúc tế bào dưới kính hiển vi quang học. Quá trình kiểm tra vi thể giúp phân biệt rõ u lành tính như u cơ trơn, u mỡ với các dạng ung thư ác tính nguy hiểm như sarcoma hoặc u lympho.

Về mặt hình thái đại thể, khối u thường có dạng hình cầu tròn hoặc nhiều múi gồ ghề, mật độ chắc, ranh giới phân định tương đối rõ với mô lành xung quanh. Diện cắt khối u có màu trắng xám hoặc hồng nhạt, thường kèm theo các vùng hoại tử, xuất huyết thứ phát hoặc thoái hóa nang dịch. Về đặc điểm vi thể và đại thể, cấu trúc tế bào u biến đổi đa dạng tùy thuộc vào từng phân nhóm bệnh học cụ thể. U mô đệm gồm dạng tế bào hình thoi, dạng biểu mô hoặc dạng tế bào hỗn hợp. Trong khi đó, u lympho đặc trưng bởi sự tăng sinh đơn dòng dày đặc của các tế bào lympho dị dạng, phá hủy hoàn toàn cấu trúc nang mô lympho bình thường.

Xét nghiệm hóa mô miễn dịch CD117 DOG1 CD34 giữ vai trò mang tính quyết định trong việc chẩn đoán phân biệt các dòng tế bào u không biểu mô. Dấu ấn CD117 (thụ thể c-KIT) biểu hiện dương tính mạnh trên màng tế bào ở khoảng 95% trường hợp u GIST. Kháng thể DOG1 có độ nhạy và độ đặc hiệu cực cao, đóng vai trò cứu cánh đối với các trường hợp u GIST âm tính với CD117. Dấu ấn CD34 cho kết quả dương tính ở 60-70% các ca bệnh u mô đệm. Đối với u lympho, xét nghiệm sử dụng các dấu ấn CD20, CD3, CD5 để định danh chính xác dòng tế bào B hay T. Đối với u nguồn gốc thần kinh, kháng thể kháng protein S100 là chỉ số chẩn đoán đặc hiệu hàng đầu.

Độ mô học và chỉ số phân bào Ki-67 là những yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị cao nhất trong đánh giá mức độ ác tính của khối u. Tốc độ phân bào được lượng hóa chính xác bằng số lượng nhân chia tế bào đếm được trên 50 vi trường có độ phóng đại lớn (HPF). Tỷ lệ phân bào vượt quá 5 nhân chia trên 50 HPF cảnh báo nguy cơ tái phát và di căn rất cao. Chỉ số Ki-67 phản ánh tỷ lệ phần trăm tế bào u đang trong chu kỳ tăng sinh tích cực. Chỉ số Ki-67 càng cao chứng tỏ khối u có mức độ ác tính càng lớn. Dựa trên kích thước u, vị trí giải phẫu và chỉ số phân bào, khối u được xếp vào các mức độ nguy cơ từ rất thấp đến cao.

Phẫu thuật cắt trọn vẹn khối u với diện cắt sạch tế bào ung thư (diện cắt R0) là nguyên tắc ngoại khoa hàng đầu trong điều trị. Phẫu thuật viên cần thao tác nhẹ nhàng, chuẩn xác nhằm tránh làm rách hoặc vỡ vỏ bọc khối u vào trong khoang phúc mạc. Khác với ung thư biểu mô tuyến, u GIST và sarcoma trung mô rất ít khi di căn qua đường bạch huyết nên không bắt buộc phải nạo vét hạch hệ thống thường quy. Phẫu thuật luôn ưu tiên bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu lành và chức năng sinh lý tiêu hóa của các cơ quan liên quan. Các trường hợp phẫu thuật cấp cứu do biến chứng tắc ruột hoặc thủng u đòi hỏi phải xử lý triệt để ổ nhiễm trùng và cắt bỏ u an toàn.

Xét nghiệm phân tích đột biến gen c-KIT và PDGFRA mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị nội khoa nhắm trúng đích cho bệnh nhân ung thư ống tiêu hóa không biểu mô. Thuốc ức chế men tyrosine kinase đường uống như Imatinib mang lại hiệu quả vượt trội đối với các trường hợp u GIST có nguy cơ tái phát cao hoặc đã di căn xa. Liệu pháp điều trị trúng đích giúp thu nhỏ đáng kể kích thước khối u trước khi mổ và tiêu diệt các vi tổn thương di căn sau mổ. Bệnh nhân mang đột biến tại exon 11 của gen c-KIT thường đáp ứng điều trị rất nhạy bén so với nhóm mang đột biến tại exon 9 hoặc đột biến gen PDGFRA.

Tiên lượng sống thêm của bệnh nhân sau phẫu thuật phụ thuộc chủ yếu vào kích thước ban đầu của khối u, vị trí giải phẫu và tính chất diện cắt. Bệnh nhân thuộc nhóm u có nguy cơ thấp đạt tỷ lệ sống thêm sau 5 năm trên 90%. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao cần được thiết lập kế hoạch theo dõi nghiêm ngặt bằng chụp cắt lớp vi tính định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng trong 3 năm đầu sau mổ. Việc thăm khám định kỳ giúp phát hiện sớm các nốt di căn gan hoặc hiện tượng tái phát u tại chỗ. Tuân thủ lịch tái khám và duy trì phác đồ thuốc đích đúng chỉ định giúp kéo dài đáng kể thời gian sống toàn bộ cho người bệnh.