Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u thần kinh thính giác và đánh giá kết quả phẫu thuật xuyên mê nhĩ

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU. Giai đoạn đầu.

Giai đoạn phẫu thuật thần kinh. Giai đoạn tai thần kinh. Nghiên cứu ở Việt Nam. GIẢI PHẪU MÊ NHĨ VÀ GÓC CẦU TIỂU NÃO.

Ống tai trong. BỆNH HỌC U THẦN KINH THÍNH GIÁC. Dịch tễ học. Mô bệnh học.

Đặc điểm phát triển khối u. Các biến đổi giải phẫu do khối u. Cận lâm sàng. CHẨN ĐOÁN U THẦN KINH THÍNH GIÁC.

Chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán giai đoạn. ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH THÍNH GIÁC. Các phương pháp điều trị u thần kinh thính giác.

Tai biến, biến chứng của phẫu thuật và hướng xử trí:. 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn.

Tiêu chuẩn loại trừ. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Phương pháp chọn mẫu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Các bước nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu.

Đạo đức nghiên cứu. Những sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục. 51 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U THẦN KINH THÍNH GIÁC.

Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm thính lực đơn âm. Kết quả chụp cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính.

Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ. Thời gian phẫu thuật. Kết quả lấy u.

Thời gian nằm viện. Hiệu quả của phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng. U tái phát và u tồn dư phát triển trở lại. 72 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U THẦN KINH THÍNH GIÁC. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm thính lực.

Kết quả chụp cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT U THẦN KINH THÍNH GIÁC THEO ĐƯỜNG MỔ XUYÊN MÊ NHĨ. Thời gian phẫu thuật.

Kết quả lấy u. Thời gian nằm viện. Hiệu quả phẫu thuật với các triệu chứng cơ năng thường gặp. U tái phát và tồn dư phát triển trở lại.

115 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2. Cách xác định hình dạng thính lực đồ. Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi. Lí do khám bệnh chính.

Triệu chứng cơ năng thường gặp. Thời gian (tháng) biểu hiện triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thực thể. Kết quả có đáp ứng với nghiệm pháp nhiệt.

Giảm đáp ứng tiền đình một bên. Phân loại sức nghe. Hình dạng thính lực đồ. Đặc điểm khối u.

Hình dạng ống tai trong. Đường kính (mm) ống tai trong. Đối chiếu thời gian biểu hiện triệu chứng cơ năng (tháng) với đường kính khối u. Đối chiếu PTA (dB) với kích thước khối u.

Đối chiếu PTA (dB) với mức độ u lan đến đáy ống tai trong. Đối chiếu đường kính ống tai trong (mm) với đường kính khối u. Thời gian phẫu thuật (phút). Nguyên uỷ khối u.

Kết quả lấy u. Đối chiếu kết quả lấy u với các đặc điểm khối u. Các biến chứng trong mổ. Các biến chứng sau mổ.

Đối chiếu liệt mặt ngoại biên với kết quả lấy u. Đối chiếu liệt mặt ngoại biên với các đặc điểm khối u. Đánh giá diễn biến liệt mặt ngoại biên sau mổ. Thời gian nằm viện (ngày).

Hiệu quả của phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng. U tái phát và u tồn dư phát triển trở lại .72 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Tỷ lệ phân bố theo giới. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với kích thước khối u.

Đối chiếu triệu chứng cơ năng với mật độ khối u. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với mức độ u lan đến đáy ống tai trong. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng tiền đình với kích thước khối u. Đối chiếu kết quả nghiệm pháp nhiệt với kích thước khối u.

63 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. Giải phẫu mê nhĩ (bên trái). Liên quan mê nhĩ với tai giữa phải. Liên quan giải phẫu đáy ống tai trong (bên phải).

Hướng đi của bó TK VII - VIII (bên phải). Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não. Góc cầu tiểu não trái và các thành phần. Hình ảnh vi thể u TKTG.

Lược đồ hình ảnh khối u TKTG ở ống tai trong và GCTN. Những hình thái đường đi của dây VII trong u TKTG. Kết quả đo ABR và các thông số đánh giá. Điện cơ do kích thích tiền đình.

Hình ảnh u TKTG (bên phải) trên phim CHT sọ não. Hình ảnh u TKTG (bên phải) trên phim CLVT sọ não. Hình ảnh u màng não ống tai trong và GCTN phải. Nang biểu bì góc cầu tiểu não phải.

U dây VII trái (mũi tên). Đường mổ dưới chẩm. Đường mổ qua hố sọ giữa. Đường mổ xuyên mê nhĩ.

Đường rạch da sau tai. Khoét chũm mở rộng. Khoét mê nhĩ. Bộc lộ khối u ở ống tai trong và GCTN.

Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Cách xác định hình dạng ống tai trong. Hút siêu âm Sonopet của hãng Stryker. Máy theo dõi thần kinh NIM3 của hãng Medtronic.

Hình ảnh khối u trên phim CHT. Hình ảnh giãn rộng ống tai trong trái trên phim CLVT. Kết quả lấy hết u trên hình ảnh CHT. Kết quả lấy không hết u trên hình ảnh CHT.67 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U thần kinh thính giác là u lành tính của dây thần kinh số VIII.

Do đa số xuất phát từ dây thần kinh tiền đình, chỉ có một tỷ lệ nhỏ (< 5%) từ dây thần kinh ốc tai nên bệnh còn được gọi là u tế bào schwann dây thần kinh tiền đình [1],[2]. Đây là loại u thường gặp nhất (> 80%) của vùng góc cầu tiểu não và chiếm khoảng 6-8% các khối u nội sọ [3]. Khối u có thể ở một bên hoặc cả hai bên trong hội chứng u xơ thần kinh loại 2 [4]. Khi khối u to lên sẽ chèn ép các dây thần kinh sọ ở ống tai trong và góc cầu tiểu não, thân não, tiểu não, cuối cùng dẫn đến tăng áp lực nội sọ.

Hiện nay, với tiến bộ trong lĩnh vực thăm dò chức năng (thính học, tiền đình) và chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cộng hưởng từ mà ngày càng nhiều bệnh nhân được phát hiện có khối u thần kinh thính giác. Do biểu hiện lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu nên vấn đề chẩn đoán sớm u thần kinh thính giác còn gặp nhiều khó khăn và thách thức. Điều trị u thần kinh thính giác bao gồm: phẫu thuật, tia xạ và theo dõi định kỳ; trong đó phẫu thuật là phương pháp quan trọng và hiệu quả. Phẫu thuật theo đường mổ dưới chẩm do các nhà Phẫu thuật thần kinh thực hiện từ hơn một thế kỉ nay đã giải quyết khối u và cứu sống nhiều bệnh nhân, tuy nhiên vẫn tồn tại một số nhược điểm lớn như dập não, khó lấy phần u ở ống tai trong, dễ xảy ra biến chứng liệt mặt ngoại biên, rò dịch não tuỷ [5],[6].

Đầu thập niên 60 của thế kỉ XX, House - một nhà Tai Mũi Họng - đã khởi xướng đường mổ xuyên mê nhĩ để lấy u. Kết quả cho thấy đường mổ này đã làm tăng khả năng lấy u và giảm các biến chứng [7]. Cùng với đó, việc sử dụng kính hiển vi, máy theo dõi và dò dây VII, hút siêu âm giúp phẫu thuật hiệu quả và an toàn hơn. Chính vì vậy, ngày nay phẫu thuật lấy u thần kinh thính giác theo đường mổ xuyên mê nhĩ đã trở nên phổ biển trên thế giới.

Sự kết hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Tai Mũi Họng và Phẫu thuật thần kinh đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị u thần kinh thính giác hiệu quả hơn. 2 Tại Việt Nam, u thần kinh thính giác thường được phát hiện ở nhiều chuyên khoa khác nhau như Tai Mũi Họng, Thần kinh, Phẫu thuật thần kinh, nhiều trường hợp u đã to gây ra biến chứng. Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật trong những năm qua đều được thực hiện theo đường mổ dưới chẩm, tuy nhiên kết quả còn một số hạn chế như tỷ lệ tử vong 4,2-21,4%, liệt mặt ngoại biên sau mổ 91-100% [8],[9]. Vì thế, tiến hành nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhằm rút kinh nghiệm cho chẩn đoán; đồng thời ứng dụng đường mổ xuyên mê nhĩ để nâng cao chất lượng điều trị là việc làm rất cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn.

Xuất phát từ tính cấp thiết của các vấn đề nêu trên, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh thính giác và đánh giá kết quả phẫu thuật theo đường mổ xuyên mê nhĩ” được tiến hành nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, chức năng tiền đình và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh thính giác. Đánh giá kết quả phẫu thuật u thần kinh thính giác theo đường mổ xuyên mê nhĩ. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1. Giai đoạn đầu: từ năm 1777 đến cuối thế kỉ XIX − Sandifort (1777): mô tả một khối u xuất phát từ dây thần kinh (TK) VIII, nằm cả ở ống tai trong và GCTN, đè ép lên thân não [10]. Thời kì này bệnh được phát hiện ở giai đoạn rất muộn, thiếu thuốc và trang thiết bị nên bệnh nhân (BN) thường tử vong do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não hoặc biến chứng của phẫu thuật. Giai đoạn phẫu thuật thần kinh: khoảng 60 năm đầu của thế kỉ XX − Krause (1903): mô tả phương pháp mổ u dây VIII đường dưới chẩm [14].

− Cushing (1917): khuyến cáo kết hợp đo thính lực và nghiệm pháp nhiệt trong chẩn đoán u TKTG. Ông cho rằng chỉ nên lấy u trong bao để giảm tai biến [10]. − Những năm 1950: chụp não thất bơm lipiodol [10]. Trong giai đoạn này, chẩn đoán u TKTG còn muộn khi khối u to đã gây tăng áp lực nội sọ (TALNS).

Phẫu thuật do các nhà Phẫu thuật thần kinh (PTTK) thực hiện theo đường mổ dưới chẩm, nhằm mục tiêu cứu sống BN. Giai đoạn tai thần kinh: từ sau năm 1960 đến nay − House (1964): bắt đầu phương pháp phẫu thuật u TKTG theo đường xuyên mê nhĩ và đường trên xương đá [14].