Luận án nghiên cứu điều trị tắc động mạch não bằng tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối cơ học tại BV Bạch Mai

MỤC LỤC DAT VAN DE 5Š. TONG QUAN TAI LIEU. Sinh lý bệnh va hình ảnh học sọ não II Sa. Hình ảnh học sọ não.

Các phương pháp tái thông mạch não. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Can thiệp mạch. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch.

Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch ở Việt Nam. Các nghiên cứu tiêu sợi huyết đường động mạch và/ hoặc lấy huyết khối với dụng cụ thé hệ thứ nhắt. Các nghiên cứu kết hợp giữa tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ thế hệ thứ hai. Các nghiên cứu điều trị “Bắc cầu” tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều thấp (0,6 mg/kg) phối hợp với can thiệp nội mạch.

Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp nội mạch. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp nội mạch trong thực hành lâm sảng. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỊA ĐIÊM NGHIÊN CỨU.

ĐỒI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Phương pháp nghiên cứỨU. Cỡ mẫu của nghiên cứu. Phương tiện nghiên CỨU. Các bước tiến hành nghiên cứu.------ 2c se x+£++x2Exe+xesres 33 2.

Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị. Kết thúc nghiên cứu. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THEO MỤC TIÊU. Tiêu chuẩn đánh giá kết qua điều trị.

Tiêu chí đánh giá một số biến chứng 2. Đánh giá biến các yếu tổ ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình điỀu trị. CÁC BIÊN SÓ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU. Tính hiệu quả.----¿¿++22E+++2EEEtEEEEESEEEEEEEEEEEEErrrrkrrrrrree 67 “my na.

DAC DIEM CHUNG BLD. TUG de eccecccecssssssssssssssesssesssvesssessscssssssissssesssesssesssesssessaeessneesseeeseeess 74 EIPĐNc on. Tiền sử bệnh nhân. Dấu hiệu lâm sàng khởi phát.

Diém NIHSS va Glasgow khi nhập viện. Đặc điểm huyết áp. Đặc điểm cận lâm 1 3. Đánh giá vị trí động mạch tôn thương 3.

Đánh giá vùng tổn thương nhồi máu qua thang điểm ASPECTS 80 3. Đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ. Đặc diém si8u AM time. Đặc điểm siêu âm mach Camb.

Đặc điểm điện tim bệnh nhân. Phân loại TOAAST. ĐÁNH GIA KET QUA VA MOT SO BIEN CHUNG CUA DIEU TRI KET HOP TIEU SOI HUYET TINH MACH VOI CAN THIEP LAY HUYET KHOI CO HOC. Kết cục lâm sàng hồi phục tốt ngày thứ 90 3.Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS tại thời điểm 90 ngày.

Thay đổi điểm \NIHSS. Đánh giá thay đổi tri giác theo thang điểm Glasgow. Thang điểm Barthel thời điểm 90 ngày. Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI.

Số lần lấy huyết khối.---- +: se xe 2 x2 xEEEEEEEEEEEEEerkeee 89 3. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyền dạng.

Tỉ lệ xuất huyết chuyền dạng có triệu chứng 3. Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiỆp. Tỉ lệ viêm phối. Các biến chứng khác.

CAC YEU TO ANH HUGNG KET CỤC LÂM SÀNG VÀ QUY TRINH DIEU TRI o. Đánh giá các mốc thời gian tiêu sợi huyết. Diễn biến thời gian can thiệp mạch .---2- se +se+£xe+rxzei 96 3. Đánh giá các khoảng thời gian điều trị.

Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện. Ảnh hưởng của thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng. Phân loại kết cục lâm sàng theo tỉ lệ rung nHĩ. Phân loại kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST.

Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sảng. Ảnh hưởng của thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng. Ảnh hưởng thời gian nhập viện - tái thông tới kết cục lâm sàng. Ảnh hưởng của thang điểm ASPECTS tới kết cục lâm sảng.

Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sang. Các yếu tổ ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng CHƯƠNG 4. Đặc điểm chung bệnh nhân.

Tuổi và giới. se kh x11 121102112111 11 1110118111 geye 4. Tiền sử bệnh nhân. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát.

Điểm NIHSS và điểm Glasgow khi nhập viện. Huyết áp khi nhập viện. Kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu cơ bản 4. Đặc điểm chỉ số sinh hoá máu.

Đánh giá vị trí tắc mạch não 4. Đánh giá thang điểm ASPECTS 4. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.--2-2¿2z+22z22sz+2zzcei 118 ADDL. Siêu âm tim và mạch cảnh.

Phân loại TOAASTT. Kết quả và một số biến chứng của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lay huyét khối cơ học đường động mạch. Đánh giá kết cục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày. Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin tại thời điểm 90 ngày.

Thay đôi điểm NIHSS sau 24 giờ 4. Thay đổi điểm Glasgow sau 24 giờ. Thang điểm Barthel tại thời điểm 90 ngày. Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI.

Số lần lấy huyết khối.----- set ke HE 11g11 EExekrreeg 129 4. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm.10 Tỉ lệ xuất huyết chuyền đạng và xuất huyết chuyền đạng có triệu ChỨng.-- -- cs set rersevre 4. Các biến chứng khác trong nghiên cứu 4.

Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình điều trị trong 034019800) 101. Đánh giá quy trình tiêu sợi huyết. Đánh giá quy trình can thiệp mạch. Đánh giá các khoảng thời gian trong nghiên cứu.

Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện. Ảnh hưởng thay đôi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng 4. Đánh giá kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm SảnE.

Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sảng. Ảnh hưởng thời gian nhập viện - tái thông, khởi phát — tái thông tới kết cục lâm sảng.---- s56 St EE11211 1111111111 crrk. Ảnh hưởng ASPECTS toi kết cục lâm sàng. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng.

Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng. HAN CHE CUA DE TAI TAI LIEU THAM KHAO PHU LUC DANH MUC BANG Bảng 2. Đánh giá tuan hoan bang hé. Các biến số nghiên COU.

Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu.-------«- 5z ©:szz e2 cse2 74 Bảng 3. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân .--2--©22+2++2x£2EEz+2zszczzz 75 Bảng 3. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát.- 2-5 5c sex xcse2 76 Bang 3. Điểm NIHSS và Glasgow khi nhập viện.

Đặc điểm huyết áp. Công thức máu và đông máu cơ bản. Các chỉ số sinh hoá máu .---- 2-2 ©+++++EE++t2Ex£+EEztzzsecrez 79 Bảng 3. Thang điểm ASPECTS.

Tuan hoan bang h6. Dac diém sidu 4m tim oo. Dac điểm siéu Am mach CAmh. Dac diém dién tam 46.

Kết quả hồi phục thần kinh. Diễn biến điểm NIHSS trong 24 giờ. Diễn biến điểm tri Gide eee eecsessessessesssessesssesstessessuessesetesseenee 87 Bang 3. Diém Barthel thoi diém 90 ngay o.

Tỉ lệ tái thông mạch vô nghña. Tỷ lệ suy giảm thần kinh .-2- 22-2 2szv2ExtevxzvEzzrrrsecres 90 Bang 3. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyền dạng. Các biến chứng khác.- ¿5c St SE 2 EE2E111111 121.

Diễn biến thời gian sử dụng tiêu sợi huyết Bảng 3. Diễn biến thời gian can thiệp mạch. Các khoảng thời gian can thiIỆp. Phân loại mRS 0-2 (90 ngày) theo điểm NIHSS - nhập viện.

Thay đổi điểm NIHSS ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng. 98 Phân loai mRS 0 - 2 theo bệnh rung nhĩ.-- --- + +++++++ 99 mRS 90 ngày theo TOASÏT.- c1 k2 2 Hy nh re, 99 Ảnh hưởng của tuôi tới kết cục lâm sàng.----2-c5¿- 5+ 100 Thời gian can thiệp ảnh hưởng kết cục lâm Sảng. 100 Thời gian nhập viện — tái thông với kết cục lâm Sảng. 101 Ảnh hưởng điểm ASPECTS với kết cục lâm sảng.

102 Đường máu ảnh hưởng tới kết cục lâm sảng.--: 102 Biến chứng xuất huyết ảnh hưởng kết cục lâm sảng. 103 Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng của bệnh nhân. DANH MỤC BIÊU DO Phân loại theo g lỚI. 5c S2 S2 E233 E551 sre 75 VỊ trí động mạch bi 1 80 Phân loại TOAST.--2¿++222+++22++v22S++2EEEtrrrrsrrrrrrs 83 Tỉ lệ hồi phục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày.

84 Phân bó điểm Rankin sửa đổi.----2:- ¿©5525 85 Mức độ tái thông mạch theo thang điểm TICI.-- §9 Số lần lấy huyết khối .---- 2-22 x2 EEEE2EEEEEEEEErErkerkkrrex 89 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng. -22- 5c se SxvEEeErxerkerrkee 92 Tỉ lệ tốn thương thận cấp sau can thiệp. Tỉ lệ viêm phối.2- 22-2 ệSEE+EkEEEESEEEEEEEE1EE1271. DANH MỤC HÌNH Sinh lý bệnh đột quy thiếu máu não .------ 5c ©se xscrxeeeree 4 Vùng nửa tối.-cs nk tt 1112112110.

12111111 11101101111 gxexe 6 Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái. 9 Nhỏi máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 tuổi.-------:- 10 Nhỏi máu não tối cấp ở bệnh nhân nam 73 tuổi .- 10 Hình ảnh CHT của bệnh nhân 34 tuổi .---------:-:--: 12 10 điểm chỉ số huyết khối .------ + se kSE xe E2 xrkkerrerrxeee 15 Bệnh nhân đột quy giờ thứ 3,5, liệt nửa người trái, NIHSS 13. 18 Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS.---- 54 Hình ảnh cat lop nlidu pha .ccccccscccesssessseesssessseesssessseessessseesseeess 55 Phân loại các thể chảy máu trên cắt lớp vi tính. 65 ĐẶT VÁN ĐÈ Hiện nay, đột quy não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn tật tại các nước phát triển [1].

Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội rất lớn. Trong đó đột quy thiếu máu não chiếm 60% - 80%. Tái thông mạch sau nhồi máu não cấp liên quan đến cải thiện kết cục lâm sàng cũng như giảm tỉ lệ tử vong. Một phân tích gộp từ 53 nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa tỉ lệ tái thông mạch não và sự cải thiện kết cục lâm sảng sau ba tháng so với nhóm không có tái thông mạch (tỉ suất chênh OR 4,43, khoảng tin cậy 95% CI 3,32 - 5,91) [2].

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian 4,5 giờ là điều trị chuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảm mức độ tàn tật. Bệnh nhân nhồi máu não do tắc các mạch lớn thuộc tuần hoàn não trước thì mặc dù được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay không, vẫn có tới 60 — 80% bệnh nhân tử vong hoặc mang di chứng thần kinh nặng nề [3]. Hạn chế chính của điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là tỉ lệ tái thông mạch thấp, tỉ lệ tái thông mạch não sau tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chỉ xấp xỉ 30%, trong đó tái thông với tắc mạch cảnh nhỏ hơn 10%, tắc động mạch não giữa đoạn MI 30%, tắc động mạch não giữa đoạn M2 42%. Một hạn chế khác của điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là cửa số điều trị ngắn (nhỏ hơn 4,5 giờ).