Luận án đánh giá hiệu quả bảo vệ não bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Ngừng tuần hoàn. Khái niệm ngừng tuần hoàn.

Phân loại ngừng tuần hoàn. Hội chứng sau ngừng tuần hoàn. Điều trị bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn. Thân nhiệt và điều hòa thân nhiệt.

Hạ thân nhiệt chỉ huy. Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt chỉ huy sau ngừng tuần hoàn. Những thay đổi của cơ thể khi hạ thân nhiệt chỉ huy. Các biến chứng của hạ thân nhiệt chỉ huy.

Áp dụng hạ thân nhiệt chỉ huy trong lâm sàng. Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Phương pháp nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu.

Các mốc theo dõi bệnh nhân. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị và hiệu quả bảo vệ não của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy với đích 33°C trong điều trị bệnh nhân hôn mê sau ngừng tuần hoàn. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng.

CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU. Đánh giá hiệu quả. Các thông số khi nhập viện. Danh sách các biến số nghiên cứu và cách thu thập.

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. 57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.

Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN. Tỷ lệ sống sót.

Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt. BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT.

Rối loạn nhịp tim. Rối loạn nồng độ kali máu. Rối loạn đông máu. Các biến chứng khác trong quá trình điều trị.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG. Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT ĐÍCH 33°C CHO BỆNH NHÂN HÔN MÊ SAU NGỪNG TUẦN HOÀN.

Tỷ lệ sống sót. Kết quả phục hồi chức năng thần kinh khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày trong nhóm điều trị hạ thân nhiệt. Các kết quả điều trị khác ở nhóm điều trị hạ thân nhiệt.

BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 122 4. Rối loạn nhịp tim. Rối loạn nồng độ kali máu. Rối loạn đông máu.

Các biến chứng khác trong quá trình điều trị. 135 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Thang điểm đánh giá rét run tại giường.

Kết cục lâm sàng hạ thân nhiệt nhẹ sau hồi sinh tim phổi ở chó. Kết quả thử nghiệm hạ thân nhiệt của Williams GR Jr. Các nghiên cứu về hạ thân nhiệt chỉ huy cho bệnh nhân hôn mê sau NTH. Đặc điểm các loại catheter làm lạnh ThermoGuard.

Đánh giá điểm hiệu suất não CPC. Các giai đoạn tổn thương thận cấp. Các biến số nghiên cứu. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu.

Đặc điểm tiền sử bệnh nhân. Nơi xảy ra ngừng tuần hoàn. Đặc điểm ngừng tuần hoàn. Nguyên nhân ngừng tuần hoàn.

Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện. Các chỉ số cận lâm sàng lúc nhập viện. Thời gian cấp cứu ngừng tuần hoàn ở nhóm can thiệp. Thời gian thực hiện hạ thân nhiệt.

Tốc độ hạ nhiệt độ của các loại catheter hạ thân nhiệt. Ảnh hưởng của loại catheter hạ thân nhiệt đến tử vong sau 30 ngày 67 Bảng 3. Diễn biến men gan trong các giai đoạn hạ thân nhiệt. Diễn biến chức năng thận trong các giai đoạn hạ thân nhiệt.

Điểm Glasgow tại thời điểm nhập viện. Điểm Glasgow vào ngày điều trị thứ 3. Điểm Glasgow trước và sau khi điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C. Đặc điểm điện não đồ liên quan đến kết cục bệnh nhân.

Hình ảnh cộng hưởng từ liên quan đến kết cục bệnh nhân. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau 30 ngày. Thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân NTH do căn nguyên tim mạch.

Một số kết quả điều trị khác. Liều thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ. Rối loạn nhịp tim. Nồng độ Kali máu khi vào viện.

Thay đổi Kali máu ở các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC. Đường máu tại thời điểm nhập viện. Thay đổi đường máu trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC. Sử dụng insulin trong kiểm soát đường máu.

Thay đổi trên đông máu trong nghiên cứu. Biến chứng khác trong quá trình điều trị. Ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy. 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Diễn biến nhịp tim trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Diễn biến huyết áp động mạch trung bình trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt. Diễn biến lactat trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC. Diễn biến toan kiềm trong các giai đoạn hạ thân nhiệt đích 33ºC.

Tỉ lệ sống tại thời điểm ra viện ở hai nhóm bệnh nhân. Tỉ lệ sống tại thời điểm 30 ngày. Tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng. Thời gian sống còn trong 1 năm.

Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 30 ngày. Kết quả phục hồi thần kinh tại thời điểm 6 tháng. 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sơ đồ minh họa hậu quả bệnh lý vi mạch và tế bào xảy ra trong tổn thương não nguyên phát sau NTH.

Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương não do thiếu oxy ở hồi hải mã và nhân xám hai bên. Tổn thương tái tưới máu sản sinh gốc oxy tự do. Cơ chế bảo vệ não khi hạ thân nhiệt chỉ huy. Ngưỡng rét run theo tuổi.

Đồ thị sống còn trong nhiên cứu HACA. Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán. Hệ thống Blanketrol. Hệ thống chăn lạnh InnerCool STx.

Catheter làm lạnh InnerCool RTx. Catheter làm lạnh ThermoGuard của ZOLL. Cấu tạo máy hạ thân nhiệt Thermogard XP. Màn hình điều khiển của máy hạ thân nhiệt Thermogard XP.

Cấu tạo catheter hạ thân nhiệt của ZOLL. Mô tả cách thức kết nối hệ thống Thermoguard XP. Cách làm lạnh (hoặc làm ấm) dòng máu trong cơ thể qua catheter. Các giai đoạn trong điều trị hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C.

Quy trình điều trị bệnh nhân hạ thân nhiệt chỉ huy đích 33°C. 56 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tuần hoàn (NTH) là tình trạng đột ngột mất chức năng co bóp hiệu quả của cơ tim, thường gặp ở cả trong và ngoài bệnh viện, với tỉ lệ tử vong cao. Theo báo cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 [1], hàng năm có khoảng 350.000 bệnh nhân NTH ngoại viện, và khoảng 200.000 bệnh nhân NTH trong bệnh viện, và con số này còn có xu hướng tăng [1]. Mặc dù có những tiến bộ về hồi sinh tim phổi, kết cục của các bệnh nhân NTH vẫn rất tồi với khoảng 10% bệnh nhân sống sót đến thời điểm nhập viện và khoảng 5% là hồi phục tốt về thần kinh [1],[2].

Trong nghiên cứu PAROS tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân sống ra viện là 14,1% [3]. Các bệnh nhân sau khi được hồi sinh tim phổi thành công, có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) hầu hết đều bị tổn thương não do thiếu máu - thiếu oxy trong giai đoạn ngừng tim và tổn thương trong giai đoạn tái tưới máu [4], làm chết tế bào não. Các tổn thương não là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và để lại di chứng cao cho bệnh nhân sau này [5]. Các bệnh nhân sống sót ra viện với tỉ lệ cao bị hôn mê hoặc trong trạng thái thực vật, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [4],[5].

Các phương pháp điều trị bệnh nhân sau NTH nhằm làm giảm thiểu các tổn thương này đến mức tối thiểu. Cho đến nay nhiều thử nghiệm về thuốc, và các phương pháp điều trị tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào cho thấy có cải thiện về chức năng thần kinh cũng như kết cục của bệnh nhân [6],[7],[8],[9],[10]. Trong khi đó hạ thân nhiệt bằng nhiều cơ chế khác nhau cho thấy có thể bảo vệ được não khỏi các tổn thương sau NTH. Nhiều nghiên cứu về hạ thân nhiệt nhẹ (đưa nhiệt độ trung tâm cơ thể về mức 32°C - 34°C) tiến hành cho bệnh nhân hôn mê sau NTH cho thấy nhiều tín hiệu khả quan, làm cải thiện kết cục thần kinh và tăng tỉ lệ sống sót, đặc biệt là nghiên cứu HACA tại Châu Âu [11] và nghiên cứu của Bernard tại Úc [12].

Đây là hai nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm đối chứng mang tính 2 đột phá, đưa nhiệt độ cơ thể bệnh nhân xuống đích 32 - 34°C trong 12 – 24 giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân hôn mê sau NTH được hạ thân nhiệt đích 32 – 34°C có tỉ lệ hồi phục chức năng thần kinh và sống sót cao hơn hẳn nhóm chứng. Một số thử nghiệm lâm sàng sau này đã so sánh hạ thân nhiệt đích 33°C so với hạ thân nhiệt đích 36°C cho thấy hiệu quả tương đương nhau về tỉ lệ tử vong và kết cục thần kinh ở 2 mức nhiệt độ đích này [13]. Trong hướng dẫn năm 2015, hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng hạ thân nhiệt đích 32°C - 36°C cho bệnh nhân hôn mê sau NTH ở mức IB đối với bệnh nhân NTH ngoại viện do rung thất, và mức IC với các loạn nhịp khác và NTH trong viện [14].

Năm 2020 Hội tim mạch Hoa Kỳ tiếp tục nâng mức khuyến cáo lên mức IB cho tất cả nhóm bệnh nhân NTH với bất kể loại nhịp nào [15]. Hiện nay rất nhiều nước trên thế giới, coi điều trị hạ thân nhiệt cho bệnh nhân hôn mê sau NTH là một phương thức điều trị chuẩn, thường quy.