Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu thông số huyết động chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Đại học Y Hà Nội

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN. Sốc nhiễm khuẩn. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn.

Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn. Điều trị sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn. Rối loạn tuần hoàn ngoại biên.

Rối loạn chức năng tim. Cơ chế rối loạn chức năng tim do sốc nhiễm khuẩn. Các biện pháp thăm dò huyết động và đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Catheter tĩnh mạch trung tâm.

Đáp ứng với truyền dịch. Hệ thống PiCCO và LiDCO. Catheter Swan-Ganz. Siêu âm Doppler tim.

Xu hướng theo dõi huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Nghiên cứu huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Trên thế giới. Tại Việt Nam.

38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu:. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá. Phương tiện nghiên cứu.

Phương thức tiến hành nghiên cứu. Thu thập số liệu. Phân tích và xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.

Sơ dồ nghiên cứu:. 62 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu. Biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

Vị trí ổ nhiễm khuẩn và vi khuẩn gây bệnh. Các thông số nền của bệnh nhân nghiên cứu. Thông số huyết động và chức năng tâm thu thất trái của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Huyết áp trung bình.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm. Áp lực mao mạch phổi bít. Chức năng tâm thu thất trái. Sức cản mạch hệ thống.

Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động đo bằng catheter Swan- Ganz với các chỉ số ScvO2, ProBNP, chỉ số huyết động đo bằng siêu âm tim. Tương quan giữa CVP và PCWP. Tương quan giữa độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2). Tương quan giữa Pro-BNP và chỉ số tim, cung lượng tim.

Tương quan giữa cung lượng tim đo bằng phương pháp siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái và đo qua catheter Swan- Ganz bằng phương pháp hòa loãng nhiệt. Tương quan, độ tin cậy của chỉ số tim đo bằng phương pháp siêu âm Doppler tim qua đường ra thất trái và đo qua catheter Swan- Ganz bằng phương pháp hòa loãng nhiệt. 91 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu.

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Vị trí ổ nhiễm khuẩn và hình thái vi khuẩn. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả điều trị.

Sự thay đổi các thông số huyết động và chức năng tâm thu thất trái theo diễn biến của sốc nhiễm khuẩn. Huyết áp trung bình. Áp lực tĩnh mạch trung tâm. Áp lực mao mạch phổi bít.

Cung lượng tim và chỉ số tim. Thể tích tống máu. Phân suất tống máu thất trái. Sức cản mạch hệ thống.

Liều thuốc vận mạch noradrenalin và thuốc tăng co bóp cơ tim dobutamin. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động đo bằng catheter Swan- Ganz với các chỉ số CVP, ScvO2, Pro- BNP; chỉ số huyết động đo bằng siêu âm tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Mối tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi bít ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Mối tương quan, độ tin cậy của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Mối tương quan giữa nồng độ Pro-BNP và cung lượng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Mối tương quan, độ tin cậy giữa cung lượng tim đo bằng siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái và đo bằng phương pháp hòa loãng nhiệt qua catheter Swan-Ganz. 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Những ưu điểm và hạn chế của các kỹ thuật đo cung lượng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.2: Những rối loạn chức năng tim thường gặp phát hiện bằng siêu âm tim và cách điều trị. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

Kết quả cấy máu và các dịch tìm vi khuẩn. Các thông số nền của bệnh nhân nghiên cứu. Diễn biến mạch trong quá trình điều trị BN SNK. Diễn biến huyết áp trung bình trong quá trình điều trị BN SNK.

Áp lực tĩnh mạch trung tâm trong quá trình điều trị BN SNK. Áp lực mao mạch phổi bít trong quá trình điều trị BN SNK. Diễn biến chỉ số tim trong quá trình điều trị BN SNK. Diễn biến cung lượng tim trong quá trình điều trị BN SNK.

Diễn biến thể tích tống máu trong quá trình điều trị BN SNK. Diễn biến liều thuốc tăng co bóp cơ tim dobutamin. Sức cản mạch hệ thống trong quá trình điều trị BN SNK. Diễn biến liều thuốc co mạch noradrenalin.

Diễn biến nồng độ lactat máu trước và sau 6 giờ điều trị. Nồng độ lactat máu trong quá trình điều trị BN SNK. Phương pháp Bland- Altman đánh giá độ tin cậy của ScvO2 so với SvO2. Phương pháp Bland- Altman đánh giá độ tin cậy của CO đo bằng phương pháp siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái và đo qua catheter Swan- Ganz bằng phương pháp hòa loãng nhiệt.

Phương pháp Bland- Altman đánh giá độ tin cậy của chỉ số tim đo bằng phương pháp siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái và đo qua catheter Swan- Ganz bằng phương pháp hòa loãng nhiệt. 91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Vị trí ổ nhiễm khuẩn. Áp lực tĩnh mạch trung tâm tại thời điểm T0.

Áp lực mao mạch phổi bít tại thời điểm T0. Chỉ số tim tại thời điểm T0. Phân suất tống máu thất trái tại thời điểmT0. Phân suất tống máu thất trái của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sống và tử vong tại thời điểm T0.

Sức cản mạch hệ thống tại thời điểm T0. Nồng độ lactat máu ở thời điểm T0. Tương quan giữa CVP và PCWP ở thời điểm T0. Tương quan giữa CVP và PCWP ở thời điểm T6.

Tương quan giữa CVP và PCWP ở thời điểm T12. Tương quan giữa CVP và PCWP ở thời điểm T 24. Tương quan giữa CVP và PCWP ở thời điểm T 48. Tương quan giữa CVP và PCWP ở thời điểm T 72.

So sánh giá trị của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn bằng phương pháp Bland - Altman. Tương quan giữa độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm so với độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn. Nồng độ Pro-BNP của BN SNK tại thời điểm T0. Tương quan giữa nồng độ Pro-BNP và cung lượng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Tương quan giữa nồng độ Pro-BNP và chỉ số tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. So sánh giá trị của cung lượng tim đo bằng phương pháp siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái và đo qua catheter Swan- Ganz bằng phương pháp hòa loãng nhiệt bằng phương pháp Bland - Altman. Tương quan giữa cung lượng tim (CO) bằng phương pháp siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái và đo qua catheter Swan- Ganz bằng phương pháp hòa loãng nhiệt. So sánh giá trị của chỉ số tim đo bằng phương pháp siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái và đo qua catheter Swan- Ganz bằng phương pháp hòa loãng nhiệt bằng phương pháp Bland - Altman.

Tương quan giữa chỉ số tim đo qua catheter Swan- Ganz và chỉ số tim đo bằng phương pháp siêu âm Doppler tim tại đường ra thất trái. 92 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Máy theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2. Catheter Swan-Ganz .3: Máy siêu âm tim Helmet Packard Sonos 4500.4: Máy đo khí máu, lactat GEM. Dạng sóng áp lực tại các vị trí buồng tim.

Hình ảnh cổng đo áp lực và dây nối đo áp lực TMTT .7: Dạng sóng áp lực tĩnh mạch trung tâm .8: Dạng sóng áp lực động mạch phổi .9: Dạng sóng áp lực mao mạch phổi bít. Đo đường kính đường ra thất trái bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực. Hình ảnh minh họa đo cung lượng tim bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực tại đường ra thất trái. 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân nhập viện chủ yếu ở các khoa hồi sức cấp cứu, đồng thời cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các khoa này.

Ở Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm của nhiễm khuẩn nặng ngày càng tăng khoảng 132 trường hợp trên 100 000 dân (liên quan đến dân số già, bệnh lý suy giảm miễn dịch, nhiều kỹ thuật xâm nhập và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn). Mặc dù, đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới của các tác giả về cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị sốc nhiễm khuẩn với những biện pháp, kỹ thuật hiện đại, những hội thảo quốc tế về sốc nhiễm khuẩn của nhiều quốc gia nhằm đưa ra những hướng dẫn về chẩn đoán và xử trí sốc nhiễm khuẩn, nhưng tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao từ 30 đến 50% [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9]. Hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn luôn cập nhật mới từ 2004 là hướng dẫn đầu tiên và gần đây nhất vào năm 2013. Các hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn đều tập trung vào những cơ chế bệnh sinh, làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim [8],[9],[10].

Những rối loạn huyết động và suy giảm chức năng cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn có thể được biểu hiện như: mạch nhanh, huyết áp giảm, tím, giảm oxy, tiểu ít, vô niệu, lactat máu tăng. Tình trạng sốc sẽ tiến triển nặng lên nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời [8],[9],[10],[11]. Tuy nhiên, để phát hiện sớm và chính xác hơn thì các kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập đã được nhiều tác giả ứng dụng như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), catheter động mạch theo dõi huyết áp trung bình (MAP), catheter Swan-Ganz đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), cung lượng tim (CO) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2). Catheter Swan-Ganz đã được sử dụng từ những năm 70 của thế kỷ trước, và 2 cho đến nay vẫn được coi là biện pháp cho kết quả tốt nhất.

Tuy nhiên do chi phí cao, khó khăn về kỹ thuật khi thực hiện trên bệnh nhân sốc nặng và các biến chứng của nó, cũng như tình trạng huyết động của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn luôn luôn thay đổi nên catheter Swan-Ganz hiện nay không còn được chỉ định thường quy để thăm dò huyết động ở bệnh nhân sốc [11],[12], [13],[14].