Luận án TS: Đánh giá hóa trị bổ trợ TAC ung thư vú giai đoạn II-IIIA hạch nách (+) tại Bệnh viện K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ SANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA TRỊ BỔ TRỢ PHÁC ĐỒ TAC TRONG BỆNH UNG THƢ VÚ GIAI ĐOẠN II, IIIA HẠCH NÁCH DƢƠNG TÍNH TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành : UNG THƢ Mã số : 62720149 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn : PGS.TRẦN VĂN THUẤN HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Luận án này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp luận án được hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới: GS.Trần Văn Thuấn - Phó Giám đốc Bệnh viện K, Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu và Phòng chống Ung thư đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. Lê Văn quảng, chủ nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cám ơn tới: Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ Khoa Nội Tổng hợp, Khoa Nội 4 Bệnh viện K cùng các Thầy Cô giáo trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này.

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân, gia đình bệnh nhân đã tin tưởng tôi giúp đỡ tôi cho tôi cơ hội, điều kiện để thực hiện bản luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp và những người thân trong gia đình đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ động viên khích lệ tôi trong suốt những năm tháng học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2016 Nguyễn Thị Sang LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Sang, nghiên cứu sinh khoá 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: 1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thày Trần Văn Thuấn. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 7 năm 2016 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Thị Sang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC (American Joint Committee Cancer) Hiệp hội ung thư hoa kỳ BMI (Body mass index) Chỉ số cơ thể BIRADS(Breast Imaging Reporting and Hệ thống dữ liệu hình ảnh của vú Data System) ER (Estrogen Receptor) Thụ thể estrogen FSH (Follicle Stimulating Hormon) Hormon kích thích nang trứng HMMD Hóa mô miễn dịch LH (Luteinizing Hormone) Hormon kích thích thể vàng MRI (Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ PR (Progesteronl Receptor) Thụ thể progesteron RNA (Deoxyribonucleic acid) Nguyên liệu di truyền RR (Risk Ratio) Tỷ xuất nguy cơ SEER (Surveillance, Epidemiology, and Khảo sát, dịc tễ học và kết quả End Results TM Tĩnh mạch TNM (Tumor Node Metastatic) Phân loại u hạch và di căn UT Ung thư UTV Ung thư vú WHO (World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới X-Q X- Quang 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ trên toàn thế giới. Bệnh chiếm 25% tỉ lệ chết do ung thư ở các nước phát triển [1], [2]. Theo số liệu của Globocan 2012, ung thư vú là bệnh phổ biến đứng hàng thứ 1 trên toàn thế giới và ước tính khoảng 1,671,149 triệu ca mới mắc, số ca tử vong là 521,907. Tại Việt nam UTV đứng hàng số 1 ở nữ, số ca mắc mới là 11,087, số ca tử vong là 4,671 [3].

Theo ghi nhận UT tại Việt Nam, năm 2010 nữ giới có tỷ lệ mắc ung thư chung là 134,9/100.000 dân, tăng hơn so với năm 2000 có 101.000 dân, tỷ lệ ung thư vú là 29.000 dân tăng hơn so với năm 2000 có 17.Tỷ lệ mắc ung thư vú ngày càng tăng do các yếu tố về môi trường, chế độ ăn, di truyền và nội tiết. Tuy nhiên, kết quả điều trị căn bệnh này đang từng bước được cải thiện nhờ những thành tựu đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc phát hiện sớm và điều trị, đặc biệt là các tiến bộ trong điều trị hệ thống bao gồm hóa chất, nội tiết và sinh học [1], [5]. Điều trị ung thư vú là sự kết hợp chặt chẽ giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật và xạ trị, toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và sinh học. Điều trị hóa chất bổ trợ có nhiều thay đổi trong hai thập kỷ qua.

Các phác đồ hóa chất bổ trợ không có Doxorubicin (CMF: Methotrexat, Fluorouracil, Cyclophosphamid) hoặc có Doxorubicin (AC: Doxorubicin, Cyclophosphamid …) làm giảm nguy cơ tái phát và tử vong đáng kể trong ung thư giai đoạn sớm [6]. Theo kết quả đa phân tích của Nhóm hợp tác các thử nghiệm lâm sàng ung thư vú sớm cho thấy cả hai loại phác đồ này làm giảm nguy cơ tái phát là 11%, giảm nguy cơ tử vong là 12%. Thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân được điều trị 2 6 đợt CMF tương đương với 4 đợt AC (Doxorubicin và Cyclophosphamid) [7]. Phác đồ FEC 6 chu kỳ tốt hơn phác đồ FEC 3 chu kỳ [10].

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu năm 2000, phác đồ FAC được chấp nhận là phác đồ chuẩn trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm [11]. Docetaxel là một hoạt chất điều trị ung thư vú [12], được chứng minh không có hiện tượng kháng chéo với Doxorubicin [13], và có tác dụng tốt hơn Doxorubicin [14], thuốc không tương tác dược lực học với Doxorubicin [15], [16]. Khác với Paclitaxel, Docetaxel không tác dụng phụ với Doxorubicin trên tim mạch [17], vì vậy rất an toàn khi kết hợp với Doxorubicin trong phác đồ TAC (Docetaxel, Doxorubicin,Cyclophosphamid). Phác đồ TAC đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ 87%, thời gian sống thêm không bệnh là 75% trong điều trị ung thư vú bổ trợ có hạch nách dương tính.

Phác đồ đã được coi như là phác đồ chuẩn cho điều trị ung thư vú giai đoạn sớm có hạch nách dương tính từ năm 2005 và đã được chứng minh có tác dụng vượt trội so với phác đồ không có Taxan (phác đồ FAC. Tại Việt Nam phác đồ TAC bắt đầu được sử dụng rộng rãi đối với ung thư vú bổ trợ có hạch nách dương tính trong một số năm trở lại đây nhưng trên thực tế chưa có những nghiên cứu lớn đánh giá phác đồ trong điều trị ung thư vú sớm với các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác như: HER2, ER, PR, cũng như ảnh hưởng của các dấu ấn trên đến kết quả điều trị. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học bệnh ung thư vú giai đoạn II, IIIA hạch nách dương tính tại Bệnh viện K.

Đánh giá kết quả hóa trị bổ trợ TAC bệnh ung thư vú giai đoạn II, IIIA hạch nách dương tính. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về ung thƣ vú 1. Giải phẫu và sinh lý tuyến vú 1.

Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổ chức mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn và trải từ xương sườn II đến sụn sườn VI, giới hạn hai bên từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước từ 10 cm -12 cm, dày 5-7 cm. Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt cân cơ ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper. Tuyến vú bao gồm từ 15-20 thùy không đều, không độc lập với nhau tạo thành. Giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùy chia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành đám hoặc riêng rẽ.

Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của mọi tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1. Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở núm vú.

Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú. Tuyến vú được nuôi bởi 2 nguồn chính: (a) Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to cho các nhánh nuôi dưỡng mặt ngoài vú, phần ngoài cơ ngực và nhánh tiếp nối với động mạch vú trong. (b) Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, nuôi dưỡng phần còn lại của vú; động mạch vú trong tách ra từ động mạch liên sườn, cho các nhánh đi xuyên qua cơ ngực cấp máu cho mặt sau tuyến vú. Tĩnh mạch thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn.

Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh 4 mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng - vai. Thần kinh: Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối cổ nông chi phối phần nửa ngoài của vú. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa trong của vú.

Đường bạch mạch của vú đổ vào 3 nhóm hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch trên đòn [19]. 1: Thành ngực 2: Cơ liên sườn 3: Tiểu thùy 4: Núm vú 5: Quầng vú 6: Ống tuyến sữa 7: Tổ chức mỡ 8: Da Hình 1. Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (Nguồn: Jatoi, Kaufmann, Petit – 2006 [19]) 1.