Luận án tiến sĩ: Hiệu quả kết hợp dẫn lưu, alteplase trị chảy máu não thất giãn cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢƠNG QUỐC CHÍNH NGHI£N CøU HIÖU QU¶ KÕT HîP DÉN L¦U Vµ Sö DôNG ALTEPLASE N·O THÊT TRONG §IÒU TRÞ CH¶Y M¸U N·O THÊT Cã GI·N N·O THÊT CÊP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƢƠNG QUỐC CHÍNH NGHI£N CøU HIÖU QU¶ KÕT HîP DÉN L¦U Vµ Sö DôNG ALTEPLASE N·O THÊT TRONG §IÒU TRÞ CH¶Y M¸U N·O THÊT Cã GI·N N·O THÊT CÊP Chuyên ngành : Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Bế Hồng Thu HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Luận án được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - PGS. Nguyễn Văn Liệu, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn từng bước một, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Bế Hồng Thu, Nguyên Phó Giám đốc Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu ngay từ bản đề cương nghiên cứu và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Nguyễn Đạt Anh, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu ngay từ ý tưởng nghiên cứu, đề cương nghiên cứu và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Nguyễn Văn Chi, Phó Trưởng khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu ngay từ ý tưởng nghiên cứu, đề cương nghiên cứu và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Nguyễn Anh Tuấn, ThS.

Trần Hữu Thông, PGS. Mai Duy Tôn cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng của Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai đã không quản ngày đêm cùng tôi tham gia cấp cứu, điều trị và theo dõi bệnh nhân nặng, đặc biệt là bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp. - Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhân viên của Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai và các Thầy/Cô giáo trong Bộ môn Hồi sức Cấp cứu - Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình đào tạo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án. - Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy/Cô giáo của Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn sửa chữa để giúp tôi hoàn thiện tốt luận án.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Tổ chức Cán bộ, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, các khoa lâm sàng và cận lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai, Trung Tâm Phẫu thuật Thần kinh của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai đã giúp tôi có được điều kiện học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Các bạn bè, đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã luôn động viên kích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.

Hà Nội, ngày 26 tháng 03 năm 2017 Lƣơng Quốc Chính LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lương Quốc Chính, nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy (Cô): PGS. Nguyễn Văn Liệu và PGS. Bế Hồng Thu 2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 26 tháng 03 năm 2017 Người viết cam kết Lƣơng Quốc Chính CÁC TỪ VIẾT TẮT ALNS Áp lực nội sọ APTT Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (Activated partial thromboplastin time) CLEAR III Thử nghiệm CLEAR III (Clot Lysis: Evaluating Amlelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase III) CLEAR IVH Thử nghiệm CLEAR IVH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) CT scan Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scan) CTA Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (Computed tomography angiography) DNT Dịch não tủy DSA Chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography) EVD Dẫn lưu não thất ra ngoài (External ventricular drainage / External ventricular drain) Fibrinogen Chất sinh plasmin (Fibrinogen) GCS Thang điểm hôn mê Glasgow / Điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale / Glasgow coma score) GOS Thang điểm kết cục Glasgow / Điểm kết cục Glasgow (Glasgow outcome scale / Glasgow outcome score) HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATr Huyết áp tâm trương HATT Huyết áp tâm thu ICH Chảy máu não (Intracerebral hemorrhage) ICP Áp lực nội sọ (Intracranial pressure) INR Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio) INTERACT Thử nghiệm INTERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial) IVF Tiêu sợi huyết trong não thất (Intraventricular fibrinolysis) IVH Chảy máu não thất (Intraventricular hemorrhage) mRS Thang điểm Rankin sửa đổi / Điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin scale / Modified Rankin score) MSCT Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice computed tomography) PAI-2 Yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen 1 (Plasminogen activator inhibitor-1) PAI-2 Yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen 2 (Plasminogen activator inhibitor-2) PT Thời gian prothrombin (Prothrombin time) rt-PA Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (Recombinant tissue plasminogen activator) SAH Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage) SL Số lượng TAFI Yếu tố ức chế tiêu sợi huyết được hoạt hóa bởi thrombin (Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) tPA Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (Tissue plasminogen activator / Tissue-type plasminogen activator) TSH Tiêu sợi huyết uPA Yếu tố hoạt hóa plasminogen loại urokianse (Urokinase-type plasminogen activator / Urinary plasminogen activator) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN.

Đại cương về chảy máu não thất. Hệ thống não thất. Lịch sử và định nghĩa. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm cận lâm sàng. Điều trị chảy máu não thất. Các biện pháp chung. Điều trị huyết áp.

Dẫn lưu não thất ra ngoài. Một số biện pháp khác. Phương pháp kết hợp dẫn lưu và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong não thất. Dẫn lưu não thất ra ngoài.

Tiêu sợi huyết trong não thất qua dẫn lưu não thất ra ngoài. 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Các phương tiện phục vụ nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu. 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung. Đặc điểm theo tuổi.

Đặc điểm theo giới. Đặc điểm lâm sàng. Yếu tố nguy cơ chảy máu não. Lý do vào viện.

Triệu chứng khởi phát. Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất và chia nhóm nghiên cứu. Các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Đặc điểm cận lâm sàng.

Một số xét nghiệm huyết học, đông máu và sinh hóa máu. Mức độ chảy máu não thất và vị trí chảy máu não trên lều. Kết quả điều trị. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết.

Thời gian điều trị, thông khí nhân tạo và lưu dẫn lưu não thất. Tỷ lệ bệnh nhân mở khí quản và dẫn lưu não thất ổ bụng. Diễn biến mức độ rối loạn ý thức. Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất.

Diễn biến áp lực nội sọ và số lượng dịch não tủy. Diễn biến nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ. So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu. Mức độ hồi phục chức năng thần kinh.

Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 3 tháng. 73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng.

Yếu tố nguy cơ chảy máu não. Lý do vào viện. Triệu chứng khởi phát. Thời gian kể từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất và chia nhóm nghiên cứu.

Các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí đặt dẫn lưu não thất 80 4. Đặc điểm cận lâm sàng. Một số xét nghiệm huyết học cơ bản, xét nghiệm đông máu và sinh hóa máu. Mức độ chảy máu não thất theo thang điểm Graeb và vị trí chảy máu não trên lều.

Kết quả điều trị. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết. Thời gian điều trị, thông khí nhân tạo và dẫn lưu não thất ra ngoài. Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu được mở khí quản và dẫn lưu não thất ổ bụng.

Diễn biến mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow. Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não theo thang điểm Graeb. Diễn biến áp lực nội sọ và số lượng dịch não tủy. Diễn biến nhịp tim, huyết áp và nhiệt độ.

So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu. Mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) và thang điểm kết cục Glasgow (GOS) .