Nghiên cứu hiệu quả kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi - Luận án tiến sĩ Y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp Mã số: 62.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TRẦN VĂN NGỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Lê Thượng Vũ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .ii BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT.

v DANH MỤC CÁC BẢNG.vii DANH MỤC CÁC HÌNH. x DANH MỤC BIỂU ĐỒ .xii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .xii ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .1 Giải phẫu, Sinh lý hệ Động Mạch Phổi .2 Định nghĩa Thuyên Tắc Phổi. Sinh lý bệnh Thuyên Tắc Phổi.

Diễn tiến tự nhiên và khả năng tái phát của Thuyên Tắc Phổi. Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán trong Thuyên Tắc Phổi. Các phương tiện chẩn đoán Thuyên Tắc Phổi. 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Thiết kế nghiên cứu .2 Tiêu chuẩn nhận bệnh .3 Phương pháp lấy mẫu .5 Tiêu chuẩn loại bệnh .6 Phương pháp tiến hành:.

Phương pháp phân tích kết quả. 53 Chương 3: KẾT QUẢ. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm các bệnh nhân có Thuyên Tắc Phổi.

Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán TTP. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP. Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán TTP.

Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng. 80 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm nhóm bệnh nhân Thuyên Tắc Phổi.

Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến. Giá trị các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc TTP gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong chẩn đoán TTP .5 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP .6 Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán TTP. Những hạn chế của nghiên cứu. 120 Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả liên quan đến luận án.

0 Tài liệu tham khảo .………………………3 Tiếng Pháp……………………………………………………………………28 PHỤ LỤC. 29 Phụ lục 1: Biểu Đồ Fagan. 29 Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiền cứu- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán TTP. 30 Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu.

34 Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp TTP. 35 BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từviết Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng tắt Anh AUC Diện tích dưới đường cong Area under curve BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic disease ĐTĐ Điện tâm đồ Electrocardiography HKTM Huyết khối tĩnh mạch Venous thrombosis KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 95% confidence interval LR Tỉ số khả dĩ Likelihood ratio LR(-) Tỉ số khả dĩ âm Negative likelihood ratio LR(+) Tỉ số khả dĩ dương Positive likelihood ratio ROC Đường cong ROC ROC (receiver operating characteristic) curve Test Các phương pháp chẩn đoán TTP (số đo Test sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều thông số…)trong luận án này TTP Thuyên tắc phổi hoặc tắc động mạch phổi Pulmonary embolism TTP1 Tên thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc thuyên tắc phổi được đề nghị qua nghiên cứu WellsĐG Thang Wells đơn giản có điểm cắt bằng 2 Simplified Wells nghĩa là có 2 kết quả với tổng điểm Wells score nguyên thủy: “ít khả năng mắc TTP” (kết quả âm tính): <2; “nhiều khả năng mắc TTP” (kết quả dương tính): 2 WellsNT2 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt Original Wells score bằng 2 nghĩa là hai kết quả “nguy cơ thấp mắc TTP” (kết quả âm tính) với tổng điểm Wells nguyên thủy < 2; “nguy cơ không thấp mắc TTP” 2 (kết quả dương tính) WellsNT4 Thang Wells nguyên thủy 2 mức có điểm cắt Original Wells score bằng 4 nghĩa là hai kết quả “ít khả năng mắc TTP” với tổng điểm Wells nguyên thủy <4 (kết quả âm tính); “nhiều khả năng mắc TTP”: 4 (kết quả dương tính) XQN X quang lồng ngực Chest X ray DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 1.1: Tỉ số khả dĩ dồn trong phân tích gộp của West về khả năng chẩn đoán TTP của các biểu hiện lâm sàng[197] .2: Các thang Wells nguyên thủy và đơn giản[68] .3: Thang Geneva cải tiến [104] .4: Thang PISA của Miniati[106],[108] .5: Vai trò chẩn đoán D-dimer trong loại trừ TTP ở các bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp đến trung bình .1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC (AUC) [37] .2: Lý giải kết quả của tỉ số khả dĩ .1: Phân bố biểu hiện lâm sàng chính ở các bệnh nhân nghiên cứu .2: Vị trí cục huyết khối gần nhất trên chụp cắt lớp đa đầu dò .3: Xét nghiệm thêm dành cho các bệnh nhân nguy cơ lâm sàng cao và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò âm tính .4: Tần suất hiện diện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có TTP và không TTP trong nhóm nghiên cứu .5: Kết quả D-dimer trên các bệnh nhân TTP .6: So sánh các biến định lượng ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer .7: So sánh các biến định tính ở 2 nhóm bệnh nhân có và không kết quả D-dimer .8: Giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng.9: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu ĐTĐ.10: Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu X quang lồng ngực .11: Các phép dự đoán lâm sàng có kết quả khác biệt đáng kể ở bệnh nhân có và không TTP .12: Diện tích dưới đường cong (AUC) theo ROC với các thang dự đoán .13: Các giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán 2 mức .14: Giá trị tiên đoán dương của các thang ở các nhóm bệnh nhân.15: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau.16: D-dimer và log10(D-dimer) ở các nhóm bệnh nhân có và không TTP .17: Các điểm cắt của D-dimer và các giá trị chẩn đoán khác nhau.18: Số và tỉ lệ bệnh nhân (n (%)) được loại trừ TTP khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau.19: Tỉ lệ bỏ sót khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D-dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP.20: Tỉ lệ bỏ sót(%) và khoảng tin cậy 95% khi sử dụng kết hợp nguy cơ lâm sàng theo các thang dự đoán âm tính (nguy cơ thấp/ít khả năng TTP) và D- dimer âm tính ở các điểm cắt khác nhau loại trừ chẩn đoán TTP.21: Mô hình hồi quy logistic rút ra từ nghiên cứu .22: Hệ số điểm các biến và các điểm cắt của các thang TTP1 cho phép chẩn đoán TTP .1: Tuổi trung bình và giới ở các nhóm nghiên cứu .2: Vị trí cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch phổi* .3: Các giá trị chẩn đoán của các đặc điểm lâm sàng .4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn.5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các thang điểm so sánh với y văn .6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TTP trong các nhóm) của các thang qua các nghiên cứu .7: Tỉ lệ bệnh nhân được phân loại vào các nhóm nguy cơ lâm sàng khác nhau.8: So sánh các đặc tính của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP .9: So sánh diện tích dưới đường cong của D-dimer qua các nghiên cứu .10: Tỉ lệ bệnh nhân được loại trừ TTP bằng kết hợp nguy cơ mắc TTP thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm tính qua các thang ở điểm cắt 500ng/mL .11: Tỉ lệ bỏ sót TTP của phối hợp nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP và D-dimer âm phát hiện bằng chụp cắt lớp đa đầu dò .12: Kết quả bỏ sót TTP tương ứng với các điểm cắt D-dimer khác nhau và các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP khác nhau. 113 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang 1.1: Giảm tưới máu khu trú .2: Xẹp phổi dạng đĩa .3: S ở DI, Q ở DIII và T âm ở DIII (S1Q3T3) .4: Quá trình hình thành D-dimer.5: Xạ hình tưới máu phổi với kết quả “nguy cơ cao có TTP” .6: Tắc bán phần TM đùi chân trái do huyết khối trên 1 bệnh nhân TTP.7: Chụp mạch máu cắt lớp cho phép nhìn thấy cục huyết khối .8: Hình tái tạo mặt phẳng trán cho thấy tắc các nhánh phân thùy hai bên .9: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh vùng khuyết thuốc trong lòng mạch .1: Máy chụp cắt lớp 4 đầu dò Somaton Sensation 4, Siemens .1: Đường cong ROC của các thang điểm dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng.2: Đường cong ROC của D-dimer .3: Đường cong ROC của thang TTP1 dự đoán khả năng mắc TTP lâm sàng.1: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có tắc hoàn toàn một nhánh động mạch phổi do một cấu trúc đậm độ cản quang thấp .2: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định ở một bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy dưới trái có hình cản quang bao quanh một phần vùng khuyết thuốc tạo một góc nhọn .3: Hình ảnh thuyên tắc động mạch phổi thấy rõ qua các hình tái tạo coronal và sagital.