Luận án Đỗ Trung Dũng: Giảm đau sau mổ chi dưới với gây tê đám rối TL dưới siêu âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TRUNG DŨNG NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ CñA G¢Y T£ §¸M RèI THÇN KINH TH¾T L¦NG D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M TRONG C¸C PHÉU THUËT CHI D¦íI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== ĐỖ TRUNG DŨNG NGHI£N CøU HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ CñA G¢Y T£ §¸M RèI THÇN KINH TH¾T L¦NG D¦íI H¦íNG DÉN CñA SI£U ¢M TRONG C¸C PHÉU THUËT CHI D¦íI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. Công Quyết Thắng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn và kính trọng sâu sắc tới: GS. Trần Bình Giang và Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức PGS. Nguyễn Thanh Long, Trưởng khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Việt Đức.

Toàn thể các cán bộ nhân viên khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Việt Đức. Nguyễn Quốc Kính, nguyên Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức. Đỗ Danh Quỳnh, Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức và toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhận viên của khoa. Nguyễn Sỹ Lánh, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức.

Trân trọng cảm ơn GS. Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức. Đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với sự hướng dẫn chỉ bảo vô cùng tận tình của PGS.

Công Quyết Thắng, GS.TS Nguyễn Quốc Kính, GS. Nguyễn Thụ, TS. Bùi Văn Giang đã hết sức tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi cũng xin vô cùng biết ơn các thày cô, quí đồng nghiệp đã động viên, thúc giục và có những đóng góp quí báu cho tôi, đặc biệt là: PGS.

Trịnh Văn Đồng, TS. Cao Thị Anh Đào, TS. Tôi xin trân trọng các phẫu thuật viên đã sẵn lòng phối hợp cũng như động viên tôi thực hiện nghiên cứu, đặc biệt là: PGS. Ngô Văn Toàn, PGS.

Nguyễn Mạnh Khánh, BS CK II Đoàn Việt Quân, TS. Hoàng Ngọc Sơn, TS. Dương Đình Toàn, Thạc sĩ Nguyễn Tiến Sơn, Thạc sĩ Nguyễn Trung Tuyến. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành tốt đề tài.

Tôi xin chân thành cảm tạ và mãi mãi ghi nhớ công ơn bố mẹ, người vợ yêu quí, các con tôi và gia đình nội ngoại đã tận tình, chăm sóc động viên tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và thực hiện đề tài. Kính chúc các thầy, các quí vị đại biểu, các bạn mạnh khỏe hạnh phúc. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội ngày 10 tháng 04 năm 2018 Tác giả Đỗ Trung Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Trung Dũng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Công Quyết Thắng.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà nội, ngày 10 tháng 04 năm 2018 Người viết cam đoan Đỗ Trung Dũng CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time - Thời gian Thrombin toàn phần hoạt hóa ASA : American Society of Anesthesiologist - Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BN : Bệnh nhân ĐRTKTL : Đám rối thần kinh thắt lưng ĐRTL : Đám rối thắt lưng HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Hemoglobin HPIC : Highest point on iliac crest - Điểm cao nhất của mào chậu Ht : Hematocrite INR : International Normalized Ratio KHX : Kết hợp xương N : Nghỉ NMC : Ngoài màng cứng PC : Psoas compartment - Khoang thắt lưng PCB : Psoas compartment block - Phong bế khoang thắt lưng PCA : Patient controlled analgesia - Bệnh nhân tự điều khiển đau PCEA : Patient controlled epidural analgesia - Bệnh nhân tự điều khiển đau bằng ngoài màng cứng PSIS : Posterior superior iliac spine - Gai chậu sau trên PT : Prothrombine time - Thời gian Prothrombin TKH : Thay khớp háng SLTC : Số lượng tiểu cầu SpO2 : Độ bão hòa oxy máu động nhịp tim TK : Thần kinh V : Vận động VAS : Visual Analoge Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĐAU. Định nghĩa đau. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật. Cơ chế gây đau.

Lượng giá cường độ đau. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG. Thành bụng sau, cấu tạo và các thành phần liên quan:. Khoang thắt lưng.

Mô tả giải phẫu đám rối thần kinh thắt lưng. KỸ THUẬT ĐỊNH VỊ KHOANG THẮT LƯNG BẰNG SIÊU ÂM. Một vài khái niệm cơ bản về siêu âm. Hình ảnh giải phẫu khoang thắt lưng (PC) dưới siêu âm.

Định vị khoang thắt lưng (PC) bằng siêu âm. DƯỢC LÝ HỌC LEVOBUPIVACAIN. Cấu tạo, tính chất lí-hóa học. Trình bày.

Dược động học. Dược lực học. TỔNG QUAN TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU:. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu:.

Lịch sử nghiên cứu. Hiệu quả lâm sàng trên một số nghiên cứu. Một vài tác dụng không mong muốn và biến chứng với PCB. 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu. Các tiêu chí khác.

Các tiêu chuẩn và định nghĩa các thông số sử dụng. Cách tiến hành. THU THẬP SỐ LIỆU. Đặc điểm chung bệnh nhân và phẫu thuật.

Các biến số đánh giá hiệu quả giảm đau trong 48 giờ sau mổ. Các biến số đánh giá các tác dụng không mong muốn, thuận lợi và khó khăn của phương pháp. XỬ LÝ SỐ LIỆU. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI.

57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI. Phân bố về giới tính, nghề nghiệp.

Phân bố về thói quen. Phân bố về tiền sử bệnh, ASA. Phân bố về tiền sử phẫu thuật. Phân bố về các loại bệnh.

ĐẶC ĐIỂM VỀ PHẪU THUẬT. Phân bố về phẫu thuật. Đặc điểm về xét nghiệm trước mổ và sau mổ 24 giờ. Đặc điểm về lượng máu mất trong mổ và sau mổ.

Đặc điểm lượng dịch truyền, máu phải truyền trong mổ và sau mổ. Đặc điểm về tê tủy sống và các thuốc dùng trong mổ:. SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP. Đánh giá tác dụng giảm đau theo thang điểm VAS:.

Đánh giá thời gian chờ tác dụng của thuốc. Đánh giá tổng lượng thuốc levobupivacain phải dùng. Đánh giá thuốc perfalgan phải dùng thêm ở hai nhóm. Đánh giá thuốc morphin phải dùng thêm ở hai nhóm.

Đánh giá khoảng thời gian phải dùng thêm thuốc giảm đau lần đầu tiên. Đánh giá về mức độ hài lòng của bệnh nhân. Đánh giá về mức độ hài lòng của phẫu thuật viên. Đánh giá về thời gian tập đi, vận động.

Đánh giá về số ngày nằm viện. ĐÁNH GIÁ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, KHÓ KHĂN VÀ THUẬN LỢI CỦA PHƯƠNG PHÁP. Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên huyết áp. Đánh giá mức độ ảnh hưởng lên nhịp tim, tần số thở, SpO2.

Đánh giá ảnh hưởng lên mức độ an thần. Ảnh hưởng lên mức độ bí đái. Các tác dụng phụ tê bì, khó vận động. Các tác dụng phụ khác.

Đánh giá sự thay đổi nhiệt độ theo thời gian. Đặc điểm liên quan kĩ thuật gây tê ĐRTL và NMC. 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT.

Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng. Đặc điểm về thói quen, tiền sử bệnh tật. Đặc điểm các loại bệnh và phân loại phẫu thuật. Đặc điểm về xét nghiệm trước mổ và sau mổ 24 giờ.

Đặc điểm về lượng máu mất trong và sau mổ, lượng dịch phải truyền, lượng máu phải truyền. Đặc điểm của tê tủy sống và các thuốc dùng trong mổ:. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP. So sánh hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS.

Đánh giá thời gian chờ tác dụng (onset). Đánh giá lượng tiêu thụ thuốc tê levobupivacain. Đánh giá mức độ tiêu thụ Perfalgan giữa hai nhóm. Đánh giá về morphin phải dùng thêm.

Về khoảng thời gian phải thêm thuốc giảm đau khác lần đầu tiên. Về mức độ hài lòng của bệnh nhân và phẫu thuật viên. Về thời gian tập vận động và thời gian nằm viện. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN, THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA PHƯƠNG PHÁP.

Ảnh hưởng lên chức năng sống. Về các tác dụng không mong muốn. Những thuận lợi và khó khăn của phương pháp phong bế ĐRTL. 125 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Likert .2: Thang điểm NRS .3: Chi phối cảm giác các dây thần kinh của ĐRTL.4: Lịch sử các cách tiếp cận khoang ĐRTL .1: Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI ở hai nhóm.2: Phân bố về giới tính, nghề nghiệp ở hai nhóm .3: Phân bố về thói quen ở hai nhóm .4: Phân bố về tiền sử bệnh, ASA ở hai nhóm .5: Phân bố về tiền sử phẫu thuật ở hai nhóm .6: Phân bố về các loại bệnh ở hai nhóm.7: Phân bố cách thức phẫu thuật .8: Thời gian phẫu thuật .9: Xét nghiệm công thức máu.10: Xét nghiệm đông máu cơ bản .11: Số lượng máu mất trong mổ và sau mổ 48 giờ .12: Lượng dịch truyền trong mổ giữa hai nhóm .13: Tỷ lệ BN phải truyền máu ở hai nhóm.14: Lượng máu trung bình phải truyền cho các BN phải truyền máu.15: Đặc điểm về lượng thuốc tê để gây tê tủy sống .16: Lượng thuốc cấp cứu phải dùng trong mổ .17: Thời gian từ lúc TTS đến khi phẫu thuật và bơm thuốc giảm đau.