Luận án TS Y học: Điều trị xuất huyết dưới nhện vỡ phình mạch não nội mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TẠ VƯƠNG KHOA ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TẠ VƯƠNG KHOA ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62.47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. VŨ ANH NHỊ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Tạ Vương Khoa MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan tài liệu 4 1. Bệnh phình động mạch não 4 1.

Xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não 9 1. Can thiệp nội mạch điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động 19 mạch não 1. Can thiệp nội mạch trước 24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ 29 phình động mạch não Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39 2. Thiết kế nghiên cứu 39 2.

Đối tượng nghiên cứu 39 2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39 2. Cỡ mẫu của nghiên cứu 40 2. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 41 2.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập dữ liệu 49 2. Quy trình nghiên cứu 50 2. Phương pháp phân tích dữ liệu 62 2. Đạo đức trong nghiên cứu 63 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 64 3.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu 64 3. Tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm 78 3. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 84 năm giữa nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ trước 24 giờ với nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ sau 24 giờ 3. Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm 91 Chương 4: Bàn luận 94 4.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu 94 4. Tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 năm 101 4. So sánh tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm xuất viện và thời điểm 1 109 năm giữa nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ trước 24 giờ với nhóm can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ sau 24 giờ 4. Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 1 năm 122 Kết luận 128 Hạn chế 130 Kiến nghị 132 Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Các thang điểm sử dụng trong nghiên cứu Phụ lục 4: Trường hợp minh họa Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân Phụ lục 6: Quyết định của Hội đồng y đức DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Viết đầy đủ Tiếng Việt ACA anterior cerebral artery Động mạch não trước ACom, anterior communicating artery Động mạch thông trước AComA AHA/ASA American Heart Association / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ / American Stroke Association Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ AICA anterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não trước dưới ASA anterior spinal artery Động mạch gai trước BA basilar artery Động mạch thân nền BRAT Barrow Ruptured Aneurysm Trial Nghiên cứu phình động mạch não vỡ Barrow CAP Cerebral arterial pressure Áp lực động mạch não CBF cerebral blood flow Lưu lượng tưới máu não clip Kẹp kim loại coil Vòng xoắn kim loại CT computed tomography Chụp cắt lớp vi tính CTA computed tomography Chụp mạch máu cắt lớp vi tính angiography CVP central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm d dome Kích thước tùi phình DCI delayed cerebral ischemia Thiếu máu não muộn DSA digital subtraction angiography Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền EVD external ventricular drainage Dẫn lưu não thất ra ngoài GCS Glasgow Coma Scale Điểm hôn mê Glasgow guideline Hướng dẫn h height Chiều dài túi phình ICA internal carotid artery Động mạch cảnh trong ICP intracranial pressure Áp lực nội sọ ISAT International Subarachnoid Nghiên cứu quốc tế về xuất huyết Aneurysm Trial dưới nhện do vỡ phình động mạch não KTC 95% Khoảng tin cậy 95% MAP mean arterial pressure Huyết áp động mạch trung bình MCA middle cerebral artery Động mạch não giữa MRA magnetic resonance angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu MRI magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ MRRC modified Raymond-Roy Phân độ Raymond-Roy hiệu chỉnh Classification mRS modified Rankin Scale Thang điểm Rankin hiệu chỉnh n neck Kích thước cổ túi phình N number Số lượng OR odds ratio Tỉ số chênh P probability value Giá trị P PCA posterior cerebral artery Động mạch não sau PCom, posterior communicating artery Động mạch thông sau PComA PICA posterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não sau dưới RR risk ratio Tỉ số nguy cơ SCA superior cerebellar artery Động mạch tiểu não trên TCD transcranial doppler Siêu âm Doppler xuyên sọ TMP transmural pressure Áp lực xuyên thành VA vertebral artery Động mạch thân nền WFNS World Federation of Hiệp hội Phẫu thuật thần kinh thế Neurosurgical Societies giới DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân độ lâm sàng Hunt-Hess 11 Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả nghiên cứu ISAT 22 Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả nghiên cứu BRAT 24 Bảng 1.4 Kết quả nghiên cứu BRAT trên dân số phình mạch hình túi 25 Bảng 1.5 Tóm tắt khuyến cáo về thời điểm điều trị xử lý căn nguyên 30 trong xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não theo guideline AHA/ASA Bảng 1.6 Tóm tắt các nghiên cứu kết luận can thiệp nội mạch ≤24 giờ cải 38 thiện dự hậu so với can thiệp nội mạch >24 giờ Bảng 1.7 Tóm tắt các nghiên cứu kết luận can thiệp nội mạch ≤24 giờ 38 không cải thiện dự hậu so với can thiệp nội mạch >24 giờ Bảng 3.1 Đặc điểm yếu tố nguy cơ của xuất huyết dưới nhện do vỡ phình 66 động mạch não (N=108) Bảng 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng (N=108) 69 Bảng 3.3 Đặc điểm phân độ WFNS lúc nhập viện (N=108) 70 Bảng 3.4 Đặc điểm phân độ Fisher lúc nhập viện (N=108) 71 Bảng 3.5 Đặc điểm biến chứng thần kinh và biến chứng toàn thân 74 (N=108) Bảng 3.6 So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa nhóm can thiệp ≤24 giờ 76 (N=53) với nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Bảng 3.7 Kết cục tại thời điểm xuất viện phân tích trên toàn bộ mẫu 78 nghiên cứu (N=108) Bảng 3.8 Kết cục tại thời điểm xuất viện phân tích trên phân nhóm bệnh 79 nhẹ (WFNS 1-3 lúc nhập viện) (N=75) Bảng 3.9 Kết cục tại thời điểm xuất viện phân tích trên phân nhóm bệnh 80 nặng (WFNS 4-5 lúc nhập viện) (N=33) Bảng 3.10 Kết cục tại thời điểm 1 năm phân tích trên toàn bộ mẫu nghiên 81 cứu (N=108) Bảng 3.11 Kết cục tại thời điểm 1 năm phân tích trên phân nhóm bệnh nhẹ 82 (WFNS 1-3 lúc nhập viện) (N=75) Bảng 3.12 Kết cục tại thời điểm 1 năm phân tích trên phân nhóm bệnh 83 nặng (WFNS 4-5 lúc nhập viện) (N=33) Bảng 3.13 So sánh kết cục giữa nhóm can thiệp ≤24 giờ (N=53) với nhóm 84 can thiệp >24 giờ (N=55) tại thời điểm xuất viện Bảng 3.14 So sánh kết cục giữa nhóm can thiệp trước ≤24 giờ (N=53) với 85 nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) tại thời điểm 1 năm Bảng 3.15 So sánh đặc điểm điều trị các biến chứng thần kinh giữa nhóm 89 can thiệp ≤24 giờ với nhóm can thiệp >24 giờ Bảng 3.16 So sánh đặc điểm thủ thuật can thiệp nội mạch nút túi phình 90 động mạch não giữa nhóm can thiệp ≤24 giờ (N=53) với nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Bảng 3.17 Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 91 1 năm theo phân tích đơn biến Bảng 3.18 Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong và tàn tật tại thời điểm 92 1 năm theo phân tích đa biến Bảng 4.1 Kết quả các nghiên cứu so sánh dự hậu giữa can thiệp nội mạch 110 ≤24 giờ với can thiệp nội mạch >24 giờ Bảng 4.2 Kết quả các nghiên cứu xác định mối liên quan giữa can thiệp 126 ≤24 giờ với dự hậu điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi (năm) của mẫu nghiên cứu (N=108) 65 Biểu đồ 3.2 Phân bố thời gian điều trị (ngày) tại bệnh viện (N=108) 66 Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian (giờ) từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập 67 viện (N=108) Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian (giờ) từ lúc nhập viện đến lúc điều trị can 68 thiệp mạch (N=108) Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian (giờ) từ lúc khởi phát bệnh đến lúc điều trị 68 can thiệp mạch (N=108) Biểu đồ 3.6 Phân bố vị trí túi phình động mạch não vỡ (N=108) 72 Biểu đồ 3.7 Phân nhóm kích thước (%) túi phình động mạch não vỡ 72 (N=108) Biểu đồ 3.8 Phân bố kích thước (mm) túi phình động mạch não vỡ 73 (N=108) Biểu đồ 3.9 Phân độ MRRC (%) sau can thiệp nút coil túi phình (N=108) 75 Biểu đồ 3.10 Phân độ WFNS lúc nhập viện (%) ở nhóm can thiệp ≤24 giờ 77 (N=53) và nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Biểu đồ 3.11 Phân độ Fisher lúc nhập viện (%) ở nhóm can thiệp ≤24 giờ 77 (N=53) và nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Biểu đồ 3.12 Kết cục tại thời điểm 1 năm (%) ở nhóm can thiệp ≤24 giờ 85 (N=53) và nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Biểu đồ 3.13 Phân bố thời gian (giờ) từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập 86 viện ở nhóm can thiệp ≤24 giờ (N=53) và nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Biểu đồ 3.14 Phân bố thời gian (giờ) từ lúc nhập viện đến lúc điều trị can 86 thiệp ở nhóm can thiệp ≤24 giờ (N=53) và nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Biểu đồ 3.15 Phân bố thời gian (giờ) từ lúc khởi phát bệnh đến lúc điều trị 87 can thiệp ở nhóm can thiệp ≤24 giờ (N=53) và nhóm can thiệp >24 giờ (N=55) Biểu đồ 3.17 Lý do (%) nhập viện muộn (N=35) 88 DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.