Luận án: Dị dạng mạch máu ngoại biên - Chẩn đoán và điều trị can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM THẢO CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM THẢO CƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. TRẦN QUYẾT TIẾN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lâm Thảo Cường DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT AVF Arteriovenous fistula Rò động tĩnh mạch AVM Arteriovenous malformation Dị dạng động-tĩnh mạch BN Bệnh nhân CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tính CVM Congenital vascular malformation Dị dạng mạch máu bẩm sinh DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch số hóa xóa nền EUROCAT European Surveillance of Mạng lưới giám sát các dị tật sau Congenital Anomalies sinh Châu Âu ISSVA International Society for the Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các Study of Vascular Anomalies bất thường mạch máu IUA International Union of Angiology Liên đoàn mạch máu học thế giới MRI Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ VM Venous malformation Dị dạng tĩnh mạch DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1: Liệt kê các biến số.2: Tóm tắt chẩn đoán xác định dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động-tĩnh mạch .3: Chỉ định điều trị dị dạng tĩnh mạch.4: Chỉ định điều trị dị dạng động-tĩnh mạch.5: Phân loại kết quả điều trị trên lâm sàng.6: Phân loại kết quả điều trị trên hình ảnh MRI.7: Chuyển đổi điểm số theo thang điểm của bộ câu hỏi SF-36.8: Các câu hỏi thuộc 8 lĩnh vực sức khỏe.9: Đánh giá kết quả điều trị theo lâm sàng và MRI.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi trên và dưới 18 tuổi.2: Lý do vào viện.3: Đặc điểm thương tổn trên lâm sàng.4: Đặc điểm thương tổn trên MRI.5: Đặc điểm và phân loại thương tổn dị dạng tĩnh mạch.6: Đặc điểm và phân loại thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch.7: Phương pháp tiếp cận thương tổn và thủ thuật hỗ trợ.8: Chi tiết điều trị bằng cồn tuyệt đối.9: Kết quả các yếu tố cải thiện trên MRI.10: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi mắc dị dạng tĩnh mạch trước và sau điều trị.11: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trên 18 tuổi mắc dị dạng động-tĩnh mạch trước và sau điều trị.12: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc dị dạng tĩnh mạch trước và sau điều trị.13: So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân dưới 18 tuổi mắc dị dạng động-tĩnh mạch trước và sau điều trị.14: Biến chứng điều trị.15: Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng tĩnh mạch.16: Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị dị dạng động-tĩnh mạch.17: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân trên 18 tuổi.18: Các yếu tố liên quan cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân dưới 18 tuổi.1: Đặc điểm tuổi và giới của một số nghiên cứu.2: Tần suất thương tổn theo vị trí giải phẫu và loại thương tổn.3: So sánh hệ thống phân loại Yakes và Do.4: So sánh hiệu quả điều trị và biến chứng theo tác nhân xơ hóa.5: Kết quả cải thiện lâm sàng ở một số nghiên cứu.6: So sánh tỷ lệ biến chứng trong điều trị dị dạng động-tĩnh mạch bằng cồn tuyệt đối của một số tác giả.

117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới.2: Tuổi trung bình bệnh nhân theo loại thương tổn.3: Thời gian trung bình chẩn đoán, điều trị theo loại thương tổn.4: Chỉ định điều trị.5: Kết quả điều trị chung đánh giá trên lâm sàng.6: Mức độ cải thiện lâm sàng theo từng loại thương tổn.7: Kết quả điều trị đánh giá trên MRI.1 Quy trình nghiên cứu. 44 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Hình ảnh dị dạng mạch máu ở cẳng tay trái trong y văn cổ.2: Dị dạng tĩnh mạch vùng gối trái.3: Dị dạng động tĩnh mạch vùng bàn chân phải.4: Dị dạng động tĩnh mạch vùng môi.5: Siêu âm phát hiện vị trí rò động-tĩnh mạch.6: Dị dạng động-tĩnh mạch trên cộng hưởng từ.7: Dị dạng tĩnh mạch trên phim chụp mạch số hóa xóa nền.8: Phân loại dị dạng tĩnh mạch trên chụp mạch số hóa theo Puig.9: Hệ thống phân loại dị dạng động tĩnh mạch theo Yakes.10: Phân loại thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch theo Do.11: Minh hoại phương pháp phẫu thuật theo Belov.12: Điều trị xơ hóa dị dạng tĩnh mạch vùng cổ bằng cồn tuyệt đối.13: Can thiệp nội mạch tiêm cồn tuyệt đối điều trị dị dạng động-tĩnh mạch vùng hàm mặt.14: Chọn mặt cắt và bình diện cho kích thước lớn nhất (mặt phẳng trán, khối thương tổn được kẽ viền).15: Dị dạng động-tĩnh mạch vùng gối.16: Dị dạng động-tĩnh mạch vùng tai.17: Dị dạng động-tĩnh mạch ngón I.1: Thủ thuật đâm kim trực tiếp điều trị dị dạng tĩnh mạch.2: Tiếp cận động mạch đùi trong thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch.3: Minh họa phương pháp chọn lựa cách tiếp cận ổ dị dạng.54 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Dịch tễ học và lịch sử bệnh học dị dạng mạch máu. Sinh bệnh học dị dạng mạch máu bẩm sinh. Phân loại bất thường mạch máu bẩm sinh. Chẩn đoán dị dạng mạch máu ngoại biên đơn thuần.

Điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên. Đánh giá kết quả điều trị. Tình hình nghiên cứu hiện nay. 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Liệt kê và định nghĩa các biến số. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu. Quy trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích dữ liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu. 63 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu. Kết quả trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch và động tĩnh mạch ngoại biên bằng cồn tuyệt đối.

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 81 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Kết quả trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch và động tĩnh mạch ngoại biên bằng cồn tuyệt đối.

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 125 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bất thường mạch máu bẩm sinh là bệnh lý không hiếm gặp ở cả người lớn và trẻ em, tần suất khoảng 1,2% [75]. Trong một thời gian dài, việc chẩn đoán xác định và phân biệt các hình thái tổn thương gặp nhiều khó khăn do sự hiểu biết không đầy đủ về cơ chế bệnh sinh và đặc biệt là sự không rõ ràng trong việc phân định giữa “u máu” (Hemagiomas) và “dị dạng mạch máu” (Vascular malformation). Từ đó, việc điều trị loại bệnh lý này không mang lại kết quả như kỳ vọng.

Năm 1992, Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu (ISSVA- International Society for the Study of Vascular Anormalies) đã đưa ra bảng phân loại các bất thường mạch máu được đề xuất trước đó bởi Mulliken và Glowacki [54]. Theo ISSVA, các bất thường mạch máu được phân thành 2 nhóm: - U mạch máu (vascular tumors) là các tổn thương do sự tăng sản tế bào nội mô, mà phổ biến hơn cả là u mạch máu ở trẻ em (infantile hemangioma). - Dị dạng mạch máu (vascular malformation) là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu, nhưng khác với u máu là không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô. Dị dạng mạch máu bao gồm các bất thường ở hệ thống động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch và mao mạch.

Các thương tổn có thể biểu hiện dưới hai dạng hình thái: dạng thương tổn đơn thuần (bất thường chỉ xảy ra trên một loại cấu trúc mạch máu) hoặc dạng thương tổn kết hợp (bất thường xảy ra trên hai hoặc nhiều loại cấu trúc mạch máu, ví dụ: dị dạng tĩnh mạch-mao mạch…). Bên cạnh đó, vị trí thương tổn dị dạng mạch máu có thể được chia thành hai nhóm như sau [85]: - Các thương tổn dị dạng mạch máu nội sọ và các cơ quan nội tạng. - Các thương tổn dị dạng mạch máu ngoại biên (trên bề mặt vùng đầu mặt cổ, thân, tứ chi). Trong bệnh lý dị dạng mạch máu ngoại biên thì dị dạng tĩnh mạch (chiếm khoảng 38,6%) và dị dạng động-tĩnh mạch (chiếm khoảng 10-15%) là hai loại thương tổn dị dạng mạch máu đơn thuần thường gặp nhất [85].

2 Các phương pháp điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên bao gồm: điều trị bảo tồn, liệu pháp thuyên tắc-xơ hóa, phẫu thuật triệt để, phẫu thuật tạo hình đã được áp dụng trước đây. Trong đó phương pháp phẫu thuật thắt mạch kèm loại bỏ khối thương tổn dị dạng đã được áp dụng nhiều trên thế giới [18]. Bên cạnh những lợi ích đạt được, thì điều trị phẫu thuật cũng có những hạn chế nhất định: mất máu trong mổ, ảnh hưởng chức năng, ảnh hưởng thẫm mỹ do khuyết mô, đặc biệt là những thương tổn vùng đầu mặt cổ. Do đó, trong những năm gần đây liệu pháp thuyên tắc-xơ hóa dưới hỗ trợ của can thiệp nội mạch đã được ứng dụng rộng rãi và đã góp phần khắc phục những hạn chế của phương pháp điều trị phẫu thuật.

Điều trị thuyên tắc-xơ hóa với hỗ trợ của can thiệp nội mạch giúp xử lý tổn thương dị dạng từ bên trong khối thương tổn thông qua cơ chế hủy tế bào dị dạng, đã hạn chế rất nhiều khả năng tiến triển và tái phát bệnh [33]. Nhiều tác nhận gây xơ hóa đã được sử dụng trong các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, trong đó cồn tuyệt đối (Absolute Ethanol 98%) được xem là tác nhân xơ hóa an toàn và hiệu quả. Cơ chế tác dụng của cồn tuyệt đối dựa trên khả năng gây biến tính protein của các tế bào nội mô, dẫn đến sự phá hủy hoàn toàn và vĩnh viễn lớp nội mạc của lòng mạch, không cho phép tái tạo lớp tế bào nội mô mạch máu [14], [33], [59], [63]. Ở Việt Nam, trước đây đã có những nghiên cứu về loại bệnh lý bất thường mạch máu, tuy nhiên phần lớn các tác giả tập trung vào nhóm bệnh lý u máu như Nguyễn Hoài Thu [10], Nguyễn Văn Thụ [11], Nguyễn Bảo Tường [12].