Nghiên cứu đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim do nhồi máu cơ tim trước và sau điều trị phối hợp tế bào gốc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh thường gặp và là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch. Cùng với sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, lối sống ít vận động., số người mắc bệnh đang ngày càng tăng lên và tuổi mắc bệnh cũng ngày càng trẻ hóa. Theo thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy, hàng năm có tới gần 1 triệu người phải nhập viện vì NMCT cấp [3]. Ở Việt Nam, nếu trước năm 60, rất hiếm gặp các trường hợp nhập viện vì NMCT thì trong vòng 5 năm (1991 – 1995) đã có 82 trường hợp được chẩn đoán NMCT tại Viện Tim mạch Quốc gia [11].

Theo điều tra của Nguyễn Lân Việt và cộng sự, số bệnh nhân có hội chứng vành cấp tại Viện Tim mạch Quốc gia từ năm 2003-2007 là 3362 [9]. Hiện nay, tại Viện Tim mạch hầu như mỗi ngày đều có bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh này. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT nhưng các biến chứng về lâu dài của bệnh vẫn còn là một thách thức lớn. Cùng với sự phát triển của các loại thuốc, các phương tiện can thiệp điều trị và sự ra đời của các đơn vị hồi sức tim mạch thì số bệnh nhân được thoát khỏi tình trạng hiểm nghèo đang dần tăng lên.

Nhưng sau đó, cả người bệnh và thầy thuốc sẽ phải đối mặt với tình trạng suy tim nặng nề, thường dẫn đến phải tái nhập viện nhiều lần kéo theo những gánh nặng về kinh tế, tâm lý và xã hội. Nếu chỉ tính riêng tại Mỹ cho đến năm 2005, trong hơn 7 triệu người đã từng bị NMCT, có gần 4 triệu người đang sống trong tình trạng suy tim với tỷ lệ tử vong sau 1 năm lên đến 20% và số bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần phẫu thuật ghép tim cũng đang ngày càng tăng [21]. Còn ở nước ta, việc điều trị suy tim sau NMCT vẫn chủ yếu tập trung vào sử dụng các loại thuốc như ức 2 chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm để nhằm làm chậm đi phần nào quá trình diễn biến tự nhiên xấu đi của bệnh. Theo Nguyễn Quang Tuấn, tỷ lệ tử vong sau 1 năm của các bệnh nhân NMCT có chức năng thất trái suy giảm dù đã được điều trị tối ưu vẫn lên đến 30% [7].

Trước tình hình này, nhu cầu tìm ra phương pháp mới điều trị cho các bệnh nhân suy tim sau NMCT không chỉ bằng các loại thuốc nhằm “giảm bớt” hậu quả của vùng nhồi máu mà còn ứng dụng khoa học hiện đại để “sửa chữa” những vùng tổn thương không hồi phục đang ngày càng trở nên cấp thiết. Với mục đích đó, trong những năm gần đây, đang có rất nhiều trung tâm trên thế giới nghiên cứu việc sử dụng tế bào gốc như một biện pháp phối hợp đồng thời với điều trị thường quy cho các bệnh nhân suy tim do bệnh lý mạch vành. Dù còn đang ở thời kỳ ban đầu và cơ chế vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, nhưng kết quả thu được từ những nghiên cứu công phu trên người và động vật cũng cho thấy rất nhiều hứa hẹn. Từ tháng 5/2005 đến nay, tại Thái Lan đã có 70 bệnh nhân có tổn thương mạch vành nặng được điều trị bằng phương pháp sử dụng tế bào gốc cho kết quả tốt.

Kết quả theo dõi trung hạn cho thấy, ở những bệnh nhân này, khả năng gắng sức, tình trạng tưới máu tại vùng cơ tim tổn thương và chức năng tim đều có sự cải thiện đáng kể [4]. Điều này đã mở ra một xu hướng mới trong điều trị cho các bệnh nhân suy tim nặng ngoài những phương pháp truyền thống đang được áp dụng hiện nay. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích: Đánh giá chức năng thất trái ở những bệnh nhân suy tim do nhồi máu cơ tim trước và sau điều trị phối hợp bằng tế bào gốc. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Nhồi máu cơ tim và vấn đề suy tim sau nhồi máu cơ tim 1. Dịch tễ học của bệnh 1. Trên thế giới NMCT là một bệnh rất phổ biến trên toàn thế giới. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng NMCT vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và mất sức lao động tại các nước phát triển cũng như ngày càng trở thành vấn đề sức khỏe đáng quan tâm ở các nước đang phát triển.

Tại Mỹ, theo kết quả của Điều tra quốc gia về tình hình sức khỏe và dinh dưỡng (NHANES) 1999 – 2002. Có 7,1 triệu người đã từng được chẩn đoán NMCT với trên 500.000 trường hợp mắc mới mỗi năm. Trong số đó 4,9 triệu người phải chịu hậu quả suy tim và khoảng 1/5 các trường hợp này tử vong sau 12 tháng [21]. Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi và cùng một nhóm tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ [7].

Tại Việt Nam Trước năm 1960 mới chỉ có 2 trường hợp NMCT được phát hiện. Trong thập kỷ 90, theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự [6] tổng kết tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ NMCT trên tổng số bệnh nhân nhập viện là: - Năm 1991: 1% - Năm 1992: 2,74% - Năm 1993: 2,53%, trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4% 4 Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (1980 - 1990) có 108 ca NMCT vào viện nhưng chỉ trong 5 năm (1991 - 1995) đã có 82 NMCT [11]. Nếu tính từ năm 1995 đến năm 2006, tại đây số chụp và can thiệp động mạch vành đã gần 4.000 trường hợp [2]. Theo Nguyễn Quang Tuấn, tỷ lệ tử vong sau 1 năm của những bệnh nhân NMCT cấp có chức năng tâm thu thất trái < 40% dù đã được điều trị tối ưu cũng lên tới 33% [7].

Ở Việt Nam, NMCT chủ yếu gặp ở nam giới chiếm 87,2% với 49,3% còn đang trong độ tuổi lao động (< 60 tuổi) [5]. Nguyên nhân và sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa động mạch vành. Một số nguyên nhân khác có thể gây tổn thương động mạch vành gồm bất thường bẩm sinh các nhánh động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách động mạch chủ ngực lan đến động mạch vành, thuyên tắc động mạch vành trong bệnh hẹp hai lá, Osler, hẹp van động mạch chủ vôi hóa. Khi mảng xơ vữa nứt ra, các thành phần bên dưới lộ ra tiếp xúc với máu tuần hoàn làm khởi động quá trình đông máu, hình thành huyết khối gây tắc động mạch vành.

Nếu quá trình hẹp tắc động mạch vành xảy ra từ từ, cơ tim sẽ có thể thích nghi với tình trạng thiếu oxy mạn tính. Do đó, diễn biến và tiên lượng có thể khác với trường hợp tắc đột ngột gây thiếu oxy cấp tính cho cơ tim. Qua thực nghiệm, tế bào cơ tim được chứng minh rằng có thể sống sót lâu hơn nếu trước đó đã trải qua những đợt thiếu máu ngắn. Hiện tượng này được gọi bằng thuật ngữ “cơ tim thích nghi”.

5 Khi bị thiếu máu, cơ tim có thể thích nghi bằng cách giảm co bóp (giảm nhu cầu năng lượng) để phù hợp với tình trạng giảm tưới máu nhằm duy trì khả năng sống (cơ tim “đông miên” - myocardial hibernating). Thời gian phục hồi của cơ tim đông miên sau tái tưới máu rất thay đổi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian bị thiếu máu, mức độ trầm trọng của thiếu máu, mức độ của tái tưới máu và số lượng tế bào cơ tim bị mất biệt hóa trong vùng đông miên. Cơ tim “choáng váng” (myocardial stunning), là thuật ngữ mô tả sự rối loạn chức năng tồn tại sau tái tưới máu mặc dù tổn thương tế bào cơ tim còn khả năng phục hồi và sự tưới máu đã trở lại bình thường hoặc gần bình thường. Tình trạng cơ tim choáng váng có thể góp phần làm suy tim và có thể đóng vai trò trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ.

Sau khi xảy ra tình trạng tắc đột ngột một động mạch vành, sự tưới máu vùng cơ tim được nuôi dưỡng bởi phần mạch máu phía sau bị suy giảm một cách trầm trọng hoặc mất hoàn toàn, các tế bào cơ tim buộc phải chuyển hóa theo con đường yếm khí. Quá trình trao đổi chất nội bào bị ảnh hưởng sâu sắc. Các sản phẩm giáng hóa trong quá trình này như acid lactic, acid pyruvic và các gốc tự do làm thay đổi tính thấm của màng tế bào làm rối loạn sự trao đổi ion qua màng cùng với tình trạng thiếu hụt năng lượng (ATP) gây suy giảm chức năng của tế bào cơ tim và hiện tượng tái cấu trúc cơ tim.  Tái cấu trúc tâm thất (Ventricular remodeling) Tái cấu trúc là một thuật ngữ để chỉ hiện tượng biến đổi về hình thái và cấu trúc của tế bào cơ tim tổn thương, không những trong vùng nhồi máu mà cả ở vùng lân cận.

Quá trình này liên quan đến hiện tượng chết đi của các tế bào hoại tử, biến đổi mạng lưới ngoại bào, du nhập và tân tạo các tế bào mới, kết quả là sự giãn ra của buồng tim tại vùng đó, làm chức năng thất trái xấu 6 dần đi. Hiện tượng này có thể xảy ra rất sớm, chỉ một vài ngày sau NMCT, đặc biệt là trong các trường hợp nhồi máu cơ tim diện rộng. Tái cấu trúc sau NMCT được chia thành 2 pha: pha sớm (trong vòng 72 giờ sau nhồi máu) và pha muộn (sau 72 giờ). Những biến đổi cơ tim trong pha sớm liên quan tới sự lan rộng của vùng nhồi máu, có thể là cơ chế của hiện tượng vỡ thành tim hay tạo phình thành tim.

Tái cấu trúc muộn thể hiện bằng tình trạng phì đại cơ tim, giãn buồng tim theo thời gian làm buồng tim mất dần cấu trúc hình nón, sẹo hóa các vùng cơ tim hoại tử và giảm dần khả năng co bóp của cơ tim. Tái cấu trúc buồng thất là hiện tượng xảy ra theo cả cơ chế cơ học và hóa sinh học. Tình trạng tăng sức căng của thành tim do tăng áp lực tác động lên đó là một trong những yếu tố cơ học quan trọng nhất thúc đẩy quá trình tái cấu trúc. Tăng sức ép lên các buồng tim tạo thành một lực ép gây giãn buồng tim thụ động và hiện tượng các tế bào cơ tim tại vùng không nhồi máu phì đại như một phản ứng bù trừ.

Những thay đổi ở mạng lưới ngoại bào cũng là một nhân tố quan trọng trong quá trình tái cấu trúc tiến triển.