Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị u nhú thanh quản người lớn tại Viện Tai Mũi Họng Trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú thanh quản (UNTQ) hay Papilloma thanh quản (TQ) là loại u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu mô [6],[10]. Đặc điểm lâm sàng của loại u này là có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau phẫu thuật. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em; tỷ lệ gặp UNTQ của trẻ em ở Mỹ là 4.000 dân, của người lớn là 1.000 dân [6],[18] và biểu hiện bệnh của hai thể này là hoàn toàn khác nhau. Ở trẻ em u nhú có xu hướng lan rộng gây khó thở và tái phát sau phẫu thuật nhưng đến tuổi dậy thì u thoái triển, ít có khả năng trở thành ác tính.

Ở người lớn u phát triển thường có tính khu trú nhưng không có xu hướng thoái triển và ngược lại có thể bị ung thư hóa [6],[9],[20]. Được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [22],[53]. Cùng với sự phát triển của ngành sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh của UNTQ do HPV (Human Papilloma Virus) đã được xác định, trong đó typ 6 và typ 11 được coi là những typ phổ biến nhất [7],[15],[25]. U nhú thanh quản là một bệnh không khó trong chẩn đoán đặc biệt với sự phát triển của nội soi; nhưng còn nhiều khó khăn trong điều trị với diễn biến dai dẳng và dễ tái phát.

Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu về HPV trong u nhú thanh quản là bước đầu giúp cho việc tìm ra một phương pháp điều trị hiệu quả, triệt để. 2 Tại Việt Nam, UNTQ cũng đã được các nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm và đã được nghiên cứu khá nhiều. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào UNTQ ở trẻ em, các trường hợp UNTQ ở người lớn còn ít được đề cập [5],[9]. Về đặc điểm lâm sàng, diễn tiến của bệnh, phương pháp điều trị UNTQ được nghiên cứu khá kỹ, đã công bố ở nhiều báo cáo khoa học, luận văn, luận án [5] [8] [12].

Những nguyên nhân gây UNTQ cũng đã được nhắc đến trong một số công trình nghiên cứu song có lẽ do chưa có đủ trang thiết bị cần thiết phục vụ cho việc khẳng định sự hiện diện của HPV trong tổn thương này nên không có câu trả lời thỏa đáng về tỷ lệ UNTQ người lớn có nguyên nhân do HPV? Do vậy, người ta cũng chưa hoàn toàn biết rõ mối liên quan của nhiễm HPV với lâm sàng và mô bệnh học trong UNTQ người lớn. Chính vì lí do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi trong u nhú thanh quản người lớn. Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong các mô sinh thiết.

Đối chiếu kết quả nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong u nhú thanh quản người lớn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1 Thế giới Vào thế kỷ XVII những triệu chứng của bệnh UNTQ đã được Marcellus Donalus mô tả lần đầu tiên với các triệu chứng lâm sàng khàn tiếng và khó thở. Năm 1863, Wirchow đã tiến thêm một bước khi ông mô tả tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: “Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”. Sau này khi kính hiển vi quang học ra đời người ta đã biết chính xác về tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: đó là sự quả sản lành tính của các tế bào biểu mô vảy [33].

Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân của bệnh là do virus. Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh u nhú TQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồi lấy mảnh ghép đó cấy vào âm đạo chó [53]. Năm 1957, Stewart và Eddy đã gây được 23 loại u khác nhau ở chuột, thỏ khi sử dụng virus papiloma lấy ở tuyến mang tai của chuột nhắt. Những phát hiện trên về virus sinh u nhú xét trên góc độ lịch sử có thể được coi là các phát hiện sớm song sự việc gần như chỉ dừng lại ở đó một thời gian khá dài vì không tạo ra được những sao chép (replicates) của HPV trong ống nghiệm.

Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ 20, sự kiện phát hiện các clon trong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV có hình thái, chức năng cơ bản gì và từ hiểu biết về virus sinh u nhú ở bò, được triển khai sang người. Từ quan sát các tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải các tổn thương đó qua các cơ sở khoa học của y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể. 4 Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử đã xác định được Human Papilloma Virus (HPV) [19]. Năm 1982, Mounts và Shah KV phân biệt được DNA của HPV ở thanh quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization).

Vào thời điểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ làm sạch và mới nhận ra được týp 6 của HPV. Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu nói lên sự có mặt của loại virus này trong tổn thương của UNTQ [22], [35]. Hiện nay, đã tìm thấy khoảng 150 typ HPV, trong đó có >50 typ gây bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh ở da và >40 typ gây bệnh ở niêm mạc). Các typ gây bệnh dần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành), nguy cơ trung bình (có thể sinh u lành và u ác tính) và nguy cơ cao (thường sinh ung thư).

Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, trong đó các typ 6, 11 được quan tâm hơn cả vì thường gây các u sùi ở vùng hậu môn, dương vật và âm hộ, thanh quản, hạ họng, thực quản. HPV – 6 và 11, cùng trong một nhóm, là hai loại virut chủ yếu gây u nhú ở đường hô hấp. HPV – 6 hiện diện ở cả trẻ em và người lớn, HPV – 11 gặp nhiều ở trẻ em trong các thể nặng [22]. - Nhóm nguy cơ thấp, bao gồm các típ 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19.

- Nhóm nguy cơ trung gian bao gồm các típ : 31, 33, 35, 51, 52. - Nhóm nguy cơ cao gồm các típ : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58.2 Việt Nam Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu u nhú TQ ở trẻ em. Năm 1960: Nguyễn Văn Đức, bước đầu đưa ra nhận xét qua 26 ca u nhú TQ gặp tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai. Từ năm 1989-1994, Lê Xuân Cành áp dụng phương pháp bấm UNTQ thông qua soi thanh quản trực tiếp để điều trị u nhú thanh quản trẻ em [5] Năm 1994 Nhan Trừng Sơn đã có tổng kết u nhú TQ qua 10 năm (1985- 1994) tại bệnh viện Nhi đồng I Thành Phố Hồ Chí Minh.

5 Năm 2000 tại Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V Nguyễn Thị Ngọc Dung và Nguyễn Văn Đức đã có những nhân xét ban đầu về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ Chí Minh [8]. Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II. Năm 2005: Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con mắc bệnh UNTQ [7]. GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN 1.

Giải phẫu [3], [10] Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng. Nó mở thông phía trên họng miệng và phía dưới với khí quản. Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7.

Khoảng cách hình góc nhị diện của hạ họng ở hai bên TQ gọi là xoang lê. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ.1 Khung sụn Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).2 Các dây chằng và khớp * Các màng và dây chằng - Màng giáp – móng - Màng nhẫn – giáp: dày và chắc, nối giữa sụn giáp và sụn nhẫn, là nơi rạch khi mở khí quản trong trường hợp tối cấp. 6 - Màng nhẫn – khí quản: nối sụn nhẫn và khí quản, là nơi rạch khi mở khí quản trong trường hợp mở khí quản cao. - Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn nhẫn với sụn phễu.

* Các khớp: khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu, khớp hoặc dây chằng nối sụn phễu vào sụn vừng.3 Các cơ Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống bởi các cơ dưới móng. Riêng vận động ở trong TQ có 3 loại cơ: - Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp: đi từ vòng nhẫn tới bờ dưới sụn giáp và tới sừng giáp dưới. - Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của bản nhẫn tới mấu cơ sụn phễu. Cơ mở thanh môn ít có tác dụng đến tiếng nói, nhưng khi bị liệt gây khó thở và có thể tử vong.

- Các cơ khép thanh môn: Cơ nhẫn phễu bên đi từ vòng nhẫn tới mấu cơ sụn phễu. Cơ liên phễu nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái 1.4 Cấu trúc trong thanh quản * Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau: - Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ. - Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn. - Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu.

Ở các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp. - Các tuyến nhày phân bố ở: + Băng thanh thất. + Mặt sau nắp TQ. + Bờ của nếp phễu – nắp TQ.

7 + Mặt dưới của dây thanh.