Đa hình gen CYP2C9, VKORC1 và liều VKA cho bệnh nhân thay van tim cơ học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ THÙY NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C9, VKORC1 VÀ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN THAY VAN TIM CƠ HỌC Chuyên ngành : Hoá sinh y học Mã số : 62720112 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PHẠM TRUNG KIÊN HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, trước hết, tôi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc tới GS. Tạ Thành Văn, Chủ tịch Hội đồng Trường, Nguyên Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội và PGS. Phạm Trung Kiên, Phó chủ nhiệm khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, những người thầy đã tận tụy giúp đỡ, động viên và hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại Học, cùng toàn thể quý thầy cô, cán bộ trong Bộ môn Hóa Sinh, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, quý thầy cô, cán bộ trong Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp cùng toàn thể bác sỹ, điều dưỡng và kỹ thuật viên Khoa Xét nghiệm, Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn bệnh nhân cùng gia đình của họ, những người đã đóng góp rất lớn cho sự thành công của luận án.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, cùng toàn thể quý thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu thương của bố mẹ cùng sự ủng hộ, động viên của chồng, hai con và các anh chị em trong gia đình, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án. Hà Nội, Ngày tháng năm 2020 Phạm Thị Thùy LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Thị Thùy, nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hóa Sinh Y Học, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Tạ Thành Văn và Thầy Phạm Trung Kiên.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Người viết cam đoan Phạm Thị Thùy CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt ACC/AHA American College of Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và Cardiology/American Heart Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Association BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Bp Base pair Cặp bazơ CYP2C9 Cytochrome P450 2C9 DNA Deoxyribonucleic acid Axít deoxyribonucleic EF Chức năng tâm thu thất trái HMWK Hight molecular weigh Kininogen phân tử lượng cao kininogen IDI & International Diabetes Institute Hiệp hội đái đường các nước WPRO & Regional Office for the châu Á Western Pacific I359L Isoleucine359Leucine Đa hình tại bộ ba mã hoá 359, mã hoá Isoleucine hoặc Leucine INR International Normalized Ratio Chỉ số chuẩn hóa quốc tế ISI International Sensitivity Index Độ nhạy của lô thromboplastin được dùng so với thromboplastin chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi khuếch đại gen PTA Plasma- thromboplastin antecedent Tiền chất thromboplastin huyết tương PT Prothrombin time Thời gian prothrombin R144C Arginin144Cystein Đa hình tại bộ ba mã hoá 144, mã hoá Arginin hoặc Cystein RNA Ribonucleic acid Axit ribonucleic TTR Time in Therapeutic Range Thời gian trong khoảng điều trị VKA Vitamin K antagonists Thuốc chống đông kháng vitamin K TM Transmembrane helices Vòng xoắn xuyên màng TF Yếu tổ tổ chức UTR Untranslated region Vùng không được dịch mã VKORC1 Vitamin K epoxide reductase complex subunit 1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

Tổng quan thay van tim cơ học. Bệnh lý van tim. Phẫu thuật thay van tim cơ học. Huyết khối ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học.

Sinh lý quá trình đông cầm máu. Cơ chế hình thành huyết khối ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học. Điều trị phòng ngừa huyết khối ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học. Tổng quan thuốc chống đông acenocoumarol.

Dược lý và cơ chế tác dụng. Chỉ định và chống định. Điều trị thuốc acenocoumarol ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học. Các yếu tố tương tác với thuốc acenocoumarol.

Tổng quan gen CYP2C9 và VKORC1. Tổng quan gen CYP2C9 và mối liên quan với liều thuốc acenocoumarol. Gen VKORC1 và mối liên quan với liều thuốc acenocoumarol. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Các chỉ số, biến số nghiên cứu. Hóa chất và trang thiết bị nghiên cứu.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu.

Xử lý số liệu. Các loại sai số và cách khắc phục. Sai số mắc phải. Cách khắc phục sai số.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A, 1173C>T ở bệnh nhân thay van tim cơ học. Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.

Một số đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu. Tính đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 1173C>T ở nhóm nghiên cứu. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A, 1173C>T với liều thuốc acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim cơ học. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với liều thuốc acenocoumarol.

Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 1173C>T với liều thuốc acenocoumarol. Phân tích hồi quy tuyến tính các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc acenocoumarol. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A, 1173C>T ở bệnh nhân thay van tim cơ học.

Một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu. Tính đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 1173C>T ở nhóm nghiên cứu. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đa hình gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A, 1173C>T với liều thuốc acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim cơ học.

Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1-1639G>A và 1173C>T với liều thuốc acenocoumarol. Phân tích hồi quy tuyến tính các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc acenocoumarol.

123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Một số loại thuốc chống đông kháng Vitamin K. Một số đa hình đơn nucleotid của gen CYP2C9. Tần số xuất hiện các đa hình gen CYP2C9 ở một số chủng tộc trên thế giới.

Tần số xuất hiện các biến thể di truyền gen VKORC1 - 1639G>A và 1173C>T ở một số quốc gia. Trình tự mồi khuếch đại đoạn gen chứa các alen. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm về chỉ số BMI của nhóm nghiên cứu.

Một số yếu tố nguy cơ, nguyên nhân và vị trí thay van tim ở nhóm nghiên cứu. Đặc điểm về thời gian sau thay van cơ học. Đặc điểm về tiền sử biến chứng xuất huyết. Đặc điểm về tiền sử huyết khối ở nhóm nghiên cứu.

Một số thuốc dùng phối hợp ở nhóm nghiên cứu. Một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh ở nhóm nghiên cứu. Một số chỉ số huyết học của nhóm nghiên cứu. Một số chỉ số đông máu ở nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm về điện tim và siêu âm tim ở nhóm nghiên cứu. Tần số alen và kiểu gen CYP2C9*3 ở nhóm nghiên cứu. Tần số alen và kiểu gen VKORC1-1639G>A. Tần số alen và kiểu gen VKORC1 1173C>T ở nhóm nghiên cứu.

Mối liên quan giữa tuổi với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa giới với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa chỉ số BMI với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với liều thuốc acenocoumarol.

Mối liên quan giữa nguyên nhân thay van tim với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa vị trí thay van tim với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa thời gian sau thay van với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa một số loại thuốc được dùng phối hợp với acenocoumarol.

Mối liên quan giữa đặc điểm về điện tim với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa một số đặc điểm về siêu âm tim với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa kiểu gen CYP2C9*3 với liều thuốc acenocoumarol. Mối liên quan giữa kiểu gen phối hợp VKORC1-1639G>A và 1173C>T với liều thuốc acenocoumarol.

Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các chỉ số nhân trắc ảnh hưởng đến liều thuốc acenocoumarol. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến liều thuốc acenocoumarol. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và di truyền ảnh hưởng đến liều thuốc acenocoumarol. Phân tích hồi quy đa biến các chỉ số nhân trắc và di truyền ảnh hưởng đến liều thuốc acenocoumarol.

Tần số alen và kiểu gen CYP2C9*3 ở một số quốc gia trên thế giới. Tần số alen và kiểu gen VKORC1-1639G>A ở một số quốc gia/dân tộc trên thế giới. Tần số alen và kiểu gen VKORC1 1173C>T ở một số quốc gia trên thế giới. 101 DANH MỤC HÌNH Hình 1.

Sơ đồ đông máu theo mô hình dòng thác đông máu. Sơ đồ hình thành fibrin. Sơ đồ quá trình tiêu fibrin. Cơ chế hình thành huyết khối van cơ học.

Hình ảnh huyết khối van cơ học .