Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu tại Việt Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu hóa. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ trong các bệnh ung thư nói chung [75]. Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mới mắc trên thế giới ước tính 564.000 nữ) [76] trong đó 80% là ung thư biểu mô tế bào gan. Theo thống kê tại Mỹ cứ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ này ở các đảo Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương là 10,8 người trên 100.

Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả nước [3], [10]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới [10]. Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương trong ung thư biểu mô tế bào gan.

Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị. Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan. Trong đó nút mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [21], [25]. Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng 2 của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là hai kỹ thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút còn nhiều hạn chế [61]. Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được khẳng định [57], [61], [94]. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau: 1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan. Xác định các giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng hưởng từ. Đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong theo dõi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan sau nút mạch hóa dầu. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 2. Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới. Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao nhất là ở châu Á, kế tiếp đến là châu Phi, châu Âu và Bắc Mỹ [85]. Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhân UTBMTBG ở những vùng có tỷ lệ phát bệnh cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10-20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ thấp ( Bắc Mỹ, Bắc Âu).

Ở Quảng Đông, Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao nhất gặp ở nhóm 45-55 tuổi so với Tây Âu, tỷ lệ cao nhất ở 61,4 tuổi [10]. Trong khi đó một nghiên cứu khác tại Mỹ tuổi mắc bệnh trung bình là 45-54 tuổi [42]. Những trường hợp trẻ tuổi thường thuộc thể ung thư tế bào xơ lát là thể UTBMTBG hết sức hiếm ở châu Á. Ung thư gan dưới 5 tuổi thường là u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [71].

Phân bố theo giới: Ở tất cả các thống kê, nam giới đều bị UTBMTBG nhiều hơn nữ giới, thường từ 2 đến 10 lần, ở Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ là 2,14 còn ở các nước châu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ là khoảng 3,64 [76]. Nguyên nhân nam bị bệnh cao hơn nữ chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cắt nghĩa một phần bởi ở nam, các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện rượu… phổ biến hơn [20]. Ở Việt Nam số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ung thư ở Hà Nội trong thời gian 1996-1999 cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ 3 ở nam giới và thứ 6 ở nữ giới nhưng các số liệu giải phẫu thi thể tại các bệnh viện lớn cho thấy UTBMTBG là phổ biến nhất trong các ung thư [2]. Ở bệnh viện Trung ương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày nhưng lại là loại ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số bệnh nhân nhập viện vì ung thư gan ngày một tăng cao trong 10 năm qua [10].

Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 2. Virus viêm gan B Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên quan nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng minh rõ rệt [69], [95], [99], [55], [63]. Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho thấy 90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người không có HBsAg [76]. Virus viêm gan C Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan B mạn [99], [83], [86], [76], [90].

Về sự đồng nhiễm virus HBV và HCV, một số nghiên cứu cho thấy có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện ung thư biểu mô tế bào gan [47]. Rượu Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu trên hàng ngàn trường hợp. Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan, và đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan [71], [99]. Ở một nghiên cứu đa trung tâm trên người xơ gan cho thấy nguy cơ bị ung thư biểu mô tế bào gan cao gấp 13 lần ở người uống nhiều rượu so với người không uống [74].

Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng [20]. Aflatoxin Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus flavus mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt. Đó là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan [5],[64].5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau Tối đại đa số (95%) ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ, nhất là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to. Xơ gan thường là giai đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khác nhau.

Người ta nghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫn đến sự 5 biến đổi ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan [20], [83], [84]. Nguy cơ khác Các nguy cơ khác bao gồm [20]: - Dioxin (chất độc màu da cam). - Thuốc trừ sâu. - Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá.

- Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn gấp 4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan. - Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh. - Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ. GIẢI PHẪU BỆNH Phân thành 3 loại sau: 2.

Ung thư gan thể nốt Thể nốt có thể là một nốt độc nhất ≤5cm đường kính hoặc gồm 2,3 nốt với kích thước khác nhau. Khi nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ bọc. Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt [8]. Ung thư thể khối U có kích thước >5cm, u lớn có thể chiếm một phần hay toàn bộ thùy gan.

Đặc điểm u là xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối u. Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy máu có màu loang lổ tạp sắc. Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn như bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan [8]. Ung thư thể lan tỏa Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn bộ gan phải, gan trái.

Các nốt này có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ tạo thành giả khối, gan to.

Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các vành xơ. Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung thư thể khối [8]. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm nếu không dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu [7].

Triệu chứng cơ năng Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [7], [12]. Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự, 20% không đau. Đau có khi lan lên vai phải [7]. Triệu chứng thực thể Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [3], [7], [12].

11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [3]. Triệu chứng toàn thân Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn của ung thư tế bào gan, chủ yếu do suy gan. Vàng da sớm trong trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào ống mật. Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao khi khối u hoại tử, áp xe hoá [7].

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 2.