Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm - Luận án Tiến sĩ Y học Nguyễn Công Hà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y T Ế TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG HÀ nghiªn cøu kÕt qu¶ sím vµ trung h¹n cña ph¬ng ph¸P BÝT th«ng liªn thÊt phÇn quanh mµng quA èNG TH¤NG b»ng dông cô hai ®Üa ®ång t©m LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG HÀ nghiªn cøu kÕt qu¶ sím vµ trung h¹n cña ph¬ng ph¸P BÝT th«ng liªn thÊt phÇn quanh mµng quA èNG TH¤NG b»ng dông cô hai ®Üa ®ång t©m Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN LÂN VIỆT HÀ NỘI ­ 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: GS. Nguyễn Lân Việt, người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên hướng dẫn, tạo mọi điều kiện, luôn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trưởng thành trong công tác nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.

Tiếp theo, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. Nguyễn Lân Hiếu, thầy đã dẫn dắc, hướng dẫn tôi từ khi bắt đầu làm các thủ thuật can thiệp tim bẩm sinh đặt biệt là kỹ thuật bít thông liên thất. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS. TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.

TS Trương Thanh Hương, PGS. TS Hồ Sỹ Hà, TS Phan Đình Phong, cùng các thầy cô trong hội đồng chấm luận án cấp cơ sở, các thầy cô phản biện, bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà nội, những người thầy, cô đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho luận án, truyền nhiệt huyết và sự đam mê cho tôi để hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Tim Hà Nội, đặc biệt PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền anh đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án. Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Trung tâm tim mạch can thiệp – cấp cứu, Khoa tim mạch Nhi, Khoa khám bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bv Tim Hà Nội, những người đồng nghiệp luôn sát cánh bên tôi, ủng hộ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận án tại ngôi trường giàu truyền thống này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn vô hạn tới bố mẹ, vợ, các con và toàn bộ anh chị em, bạn bè thân yêu đã ủng hộ, chia sẻ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua. Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Nguyễn Công Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Nguyễn Công Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy GS.

Nguyễn Lân Việt. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Tác giả Nguyễn Công Hà Nguyễn Công Hà CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Amplatzer (AVSO) Dụng cụ đóng thông liên thất của AGA (dù) BAV Block nhĩ thất BN Bệnh nhân Catheter Ống thông CI Khoảng tin cậy Cs Cộng sự Delivery Hệ thống thả dù ĐK Đường kính ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi DO Dụng cụ dóng ống động mạch ĐTĐ Điện tim đồ HoBL Hở van ba lá HoC Hở van động mạch chủ KT Kích thước Lê VSD Coils Nit­Occlud ® Lê VSD­Coils n Số lượng bệnh nhân, cỡ mẫu NLH Nguyễn Lân Hiếu p Giá trị p Pigtail Ống thông hình đuôi lợn PT Phẫu thuật Qp/Qs Cung lượng phổi/cung lượng chủ SA Siêu âm Độ lệch chuẩn SD Shunt Luồng thông (dòng thông) Snare Dụng cụ bắt dị vật TBS Tim bẩm sinh TLT Thông liên thất TP Thất phải TTr Thất trái VBL Van ba lá VHL Van hai lá VLT Vách liên thất Giá trị trung bình Wire Dây dẫn đường cho ống thông MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên thất (TLT) là khi có sự thông thương giữa buồng th ất trái (TTr) và thất phải (TP) với nhau, có thể TLT đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương tim khác [2, 3]. Thông liên thất là một trong những bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay g ặp nh ất chi ếm kho ảng 20 ­ 30%, là bệnh TBS mà các bác sĩ tim mạch nhi và phẫu thuật viên TBS gặp thường xuyên nhất [4]. Có nhiều thể TLT khác nhau, một số thể TLT có thể tự bít kín và một số khác lại có thể gây suy tim, tăng áp lực động mạch phổi sớm. Vì vậy quyết định khó khăn nhất đối với các bác sĩ tim mạch nhi, bác sỹ can thiệp cũng như các phẫu thuật viên là thời điểm nào cần điều trị, đặc biệt là chỉ định can thiệp qua da hay ph ẫu thu ật (PT) ho ặc theo dõi nội khoa [5, 6].

Can thiệp phẫu thuật bệnh TLT bắt đầu từ năm 1952, khi Muller và Dammann thắt hẹp (banding) thân động mạch phổi (ĐMP) lại với mục đích để hạn chế dòng máu lên phổi ở bệnh nhân TLT lỗ lớn [ 7]. Sau đó sự phát triển của tim phổi máy đã được áp dụng rất rộng rãi và cho kết quả lâm sàng rất tốt. Dushane và cs năm 1956 đã báo cáo phương pháp vá TLT qua mở thất với tỷ lệ tử vong chấp nhận được. Trong khi đó Stirling và cs báo cáo PT vá TLT qua đường mở nhĩ để tránh đường mở thất.

Năm 1961, Kirklin và cs rồi sau đó là Sigmann báo cáo phẫu thuật vá TLT ở trẻ nhỏ thành công. Tiếp đó, những tác giả khác như Okamoto (1969), Barratt­Boyes (1976) đã áp dụng PT vá TLT ở trẻ nhỏ dùng phương pháp hạ thân nhiệt sâu và ngừng tuần hoàn. Từ đó rất nhiều tiến bộ trong kỹ thuật chạy tim phổi máy, bảo vệ tim đã cho phép phẫu 11 thuật viên phẫu thuật vá TLT với kết quả rất khả quan và tỷ lệ tai biến giảm dần khi theo dõi cả trong thời gian ngắn và dài hạn [9­14]. Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim hở với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể để vá lỗ TLT, được cho là phương pháp chuẩn vàng, nhưng vẫn còn những tai biến của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, tai biến gây mê hồi sức, nhiễm trùng xương ức, tai biến thần kinh.

Trong những thập kỉ gần đây có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh TLT, trong đó phương pháp bít TLT qua da bằng dụng cụ hiện đang thu hút sự quan tâm lớn của các bác sĩ can thiệp bệnh TBS bởi tính khả thi về mặt kỹ thuật cũng như kết quả tốt của phương pháp can thiệp bít TLT qua da, nhất là thể TLT phần cơ, TLT phần quanh màng [5, 18, 19]. Từ năm 1987 các dụng cụ (Rashkind và Button) được thiết kế để bít ống động mạch và thông liên nhĩ nhưng đã được sử dụng để bít TLT phần quanh màng [20­24]. Trở ngại lớn nhất của các dụng cụ này là phải dùng bộ thả dù (delivery) lớn (11F), không thu dụng cụ lại được, tỷ lệ thông (shunt) tồn lưu cao (25­60%) và có thể ảnh hưởng đến cấu trúc xung quanh như van động mạch chủ (ĐMC) và van ba lá (VBL) [22]. Dụng cụ đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng ra đời gọi là Amplatzer đóng vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất, là hãng do một bác sỹ người Áo có tên là Kurt Amplazt thành lập năm 1995.

Năm 2002, Hijazi và cs báo cáo dụng cụ này được sử dụng bít cho 6 BN với kết quả là không có trường hợp nào còn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa [25, 26]. Sau đó có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng c òn nhiều bàn cãi về tính an toàn của dụng cụ này như gây hở van ĐMC, tan máu, rơi dụng cụ, HoBL, viêm nội tâm mạc và BAV. Tai biến BAV có nghiên cứu là 5,7% cao 12 hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại dụng cụ Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do những tai biến nêu trên đặc biệt là tỷ lệ BAV cao [16, 17, 27­30]. Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số dụng cụ mới ra đời hứa hẹn khắc phục được nhược điểm của dụng cụ Amplatzer.

Nit­Occlud ® Lê VSD­Coils (Lê VSD Coils) của hãng PFM đã được áp dụng và cho kết quả thành công cao, tuy có giảm được các tai biến như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu còn cao [31]. Tác giả Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng dụng cụ bít ống động mạch để bít TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt, tỷ lệ thành công khoảng 96% nhưng vẫn còn một số tai biến [18, 32]. Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, dụng cụ này đã cải tiến thiết kế của dụng cụ Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm và đĩa trái nhỏ hơn (từ 6mm xuống còn 4mm) và chiều dày lớn hơn (từ 1,5mm lên 3mm). Dụng cụ này đã được nghiên cứu, áp dụng lâm sàng và báo cáo, đăng tải trên nhiều Tạp chí tim mạch lớn trên thế giới với kết quả thành công cao và tai biến thấp trong theo dõi trong dài hạn [19, 33, 34].

Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác ở các Trung tâm Tim mạch đã áp dụng nhiều loại dụng cụ để bít TLT phần quanh màng như Lê VSD Coils, dụng cụ bít ống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và trung hạn tốt [32, 35]. Với dụng cụ hai đĩa đồng tâm cũng đã được sử dụng cho kết quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ này tại Việt Nam.