Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả giải pháp quản lý

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào nuôi là một nhóm bệnh lý ác tính của nguyên bào nuôi, gồm có 4 hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô. U nguyên bào nuôi thường xuất hiện sau hai hình thái bệnh lý lành tính của nguyên bào nuôi là chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chửa trứng là 0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh [1]. Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á.

Trong khi tỷ lệ mắc chửa trứng ở các nước thuộc châu Âu và Bắc Mỹ từ 0,5 – 1/1000 trường hợp có thai thì tỷ lệ này ở các nước Đông Nam Á và Nhật Bản là 1/500 trường hợp có thai [2]. Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng là 1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi nói chung là 1/537 trường hợp có thai và tỷ lệ biến chứng của chửa trứng thành u nguyên bào nuôi là 20% [3]. và cộng sự (2003), tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi trong số các ung thư ở phụ nữ của Việt Nam cao nhất trên thế giới [4]. Tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều kiện kinh tế xã hội và chăm sóc y tế kém là yếu tố thuận lợi của bệnh [5].

Tại một số quốc gia như Hà Lan tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi trong vòng 10 năm (2004 đến 2013) ở mức ổn định: 1,67/1000 trường hợp sinh [6]. Tỷ lệ biến chứng thành u nguyên bào nuôi sau chửa trứng trong giai đoạn 1991 đến 2010 tại Thụy Điển cũng không thay đổi so với trước đây [7]. Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành u nguyên bào nuôi lên tới 15- 20%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng rất cần thiết nhằm phát hiện sớm các biến chứng. Khi bệnh u nguyên bào nuôi được phát hiện ở giai đoạn sớm, việc điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần như tuyệt đối.

Ngược lại, luan an 2 nếu không phát hiện bệnh kịp thời, việc điều trị ở giai đoạn muộn sẽ phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ điều trị khỏi không cao, thậm trí nhiều trường hợp có thể tử vong. Những năm gần đây, bệnh lý nguyên bào nuôi không còn là vấn đề lớn ở các nước phát triển. Các nước này đều đã thành lập các trung tâm u nguyên bào nuôi. Tất cả bệnh nhân chửa trứng và u nguyên bào nuôi được quản lý, điều trị và theo dõi chặt chẽ ở các trung tâm này [8].

Nhờ sự quản lý đó mà các biến chứng thành bệnh u nguyên bào nuôi từ chửa trứng đều được phát hiện ở giai đoạn sớm. Nước ta thuộc nhómcác nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao trên thế giới nhưng bệnh nhân chưa được quản lý và theo dõi đầy đủ dẫn đến việc phát hiện biến chứng u nguyên bào nuôi muộn. Theo nghiên cứu năm 2015-2016 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ cao chiếm tới 1/4 tổng số bệnh nhân u nguyên bào nuôi và tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa là 1/3 số bệnh nhân [9]. Tình trạng tăng cao tỷ lệ bệnh nhân u nguyên bào nuôi tiên lượng nặng điều trị tại bệnh viện đã trở thành gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.

Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: “Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016. Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi khi áp dụng các giải pháp quản lý bệnh nhân tại cộng đồng sau điều trị chửa trứng tại một số tỉnh phía Bắc. Các giải pháp quản lý bệnh nhân sau điều trị chửa trứng tại cộng đồng nhằm phát hiện sớm biến chứng u nguyên bào nuôi, hạn chế ảnh hưởng bất lợi đến quá trình điều trị bệnh u nguyên bào nuôi và sức khỏe bệnh nhân.

luan an 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1. Phân loại bệnh nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào nuôi (NBN) là nhóm các bệnh lý được sinh ra do sự rối loạn phát triển của các NBN. Bệnh NBN được chia ra thành 2 nhóm chính là lành tính và ác tính [10].

BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI CHỬA CHỬATRỨNG CHỬATRỨNG TRỨNG TOÀNPHẦN BÁNPHẦN 15-20 % 1-3% U Choriocarcinome nguyên Chửatrứngxâmlấn bào nuôi U vùngraubám U nguyênbào nuôi dạngbiểumô 0,00005 % Thai khôngphải chửatrứng Sơ đồ 1. Nguồn gốc của bệnh u nguyên bào nuôi *Nguồn: theo WHO, (1995)[11] Nhóm lành tính là bệnh chửa trứng, gồm có: chửa trứng toàn phần (CTTP) và chửa trứng bán phần (CTBP). Chửa trứng là một tình trạng bất thường của rau thai đặc trưng bởi sự phù nề, thoái hóa nước một phần hay toàn bộ các lông rau kèm theo có tăng sinh các nguyên bào nuôi tạo thành các nang nhỏ gọi là nang trứng. CTTP là toàn bộ các lông rau phù nề thoái hóa, luan an 4 không còn gai rau thường, còn CTBP thì có sự song song cùng tồn tại lông rau bình thường và lông rau phù nề thoái hóa nước [12].

Nhóm ác tính hay còn gọi là u nguyên bào nuôi (UNBN) gồm: chửa trứng xâm lấn (CTXL), ung thư biểu mô màng đệm hay ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN), u vùng rau bám (UVRB) và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô (UNBNDBM). UTNBN là dạng ác tính nhất của UNBN, hai hình thái UVRB và UNBNDBM rất hiếm gặp [13]. CTTP có nguy cơ phát triển thành UNBN với tỷ lệ 15% đến 20% trong khi với CTBP nguy cơ này chỉ khoảng 3%. UNBN thường xuất hiện sau 2 loại chửa trứng nói trên.

Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ UNBN có thể xuất hiện sau các trường hợp có thai khác như sảy thai, chửa ngoài tử cung và thai bình thường sinh đủ tháng.Một số yếu tố nguy cơ của bệnh nguyên bào nuôi 1. Tuổi Tuổi người phụ nữ khi có thai là yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh NBN hơn là tuổi người chồng [14]. Tuổi dưới 20 và trên 40 là yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ bị chửa trứng. Đặc biệt có thai ở tuổi dưới 15 nguy cơ chửa trứng cao gấp 20 lần và trên 50 tuổi thì nguy cơ này tăng 200 lần [2], [15].

Cùng với nguy cơ chửa trứng thì nguy cơ biến chứng UNBN cũng tăng cao ở nhóm tuổi dưới 20 và trên 40 tuổi. Tiền sử thai nghén Nếu một người từng mắc chửa trứng một lần, nguy cơ bị chửa trứng lần hai tăng 10 lần (từ 0,1% lên 1%); nếu đã bị chửa trứng từ hai lần trở lên, nguy cơ bị chửa trứng lần 3 là 16-28%. và cộng sự (2003), loại chửa trứng lần sau mắc phải không khác biệt so với lần đầu [16]. Chủng tộc Người châu Á có tỷ lệ mắc bệnh NBN cao nhất, đặc biệt Đông Nam Á.

Người da đen có tỷ lệ thấp hơn người không phải da đen. Nghiên cứu của Tham B. và cộng sự (2003) chỉ ra người gốc châu Á sinh sống ở Anh quốc và xứ Wale có tỷ lệ chửa trứng cao hơn hẳn người bản xứ[17]. Dinh dưỡng Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tình trạng thiếu caroten và vitamin A với nguy cơ mắc bệnh NBN cao hơn [5], [18].

Tỷ lệ biến chứng UNBN tăng cao ở nhóm người có mức sống thấp, không đủ dinh dưỡng trong chế độ ăn. Các nghiên cứu ở Việt nam cũng cho thấy tỷ lệ phụ nữlàm nghề nông nghiệp mắc bệnh NBN nhiều hơn ở thành thị. Ở Nhật Bản, một nước có nền kinh tế phát triển, tỷ lệ UNBN đã giảm xuống rất thấp từ sau năm 1990[1], [19]. Yếu tố môi trường Một số nghiên cứu thực hiện ở miền Nam Việt Nam cho thấy phơi nhiễm với chất diệt cỏ và chất độc màu da cam cũng là yếu tố nguy cơ cao mắc bệnh NBN [2].

Một số yêu tố nguy cơ khác: đột biến gen [20], nhóm máu A, thuốc tránh thai đường uống cũng được coi là yếu tố nguy cơ của bệnh NBN theo một số nghiên cứu. Bệnh chửa trứng 1. Nguồn gốc của chửa trứng Nguồn gốc gen của bệnh chửa trứng: CTTP được tạo bởi tinh trùng bình thường từ bố và noãn rỗng mất nguyên liệu gen hoặc có gen nhưng không hoạt động từ mẹ. Như vậy, tổ chức thai trứng hoàn toàn là tổ chức lạ được cấy ghép vào cơ thể mẹ.

Bộ gen ở đây là 46,XX hoặc 46,YY do kết quả luan an 6 của một tinh trùng 23,X hoặc 23,Y thụ tinh với một trứng rỗng và nhân gấp đôi tạo ra đồng hợp tử hoặc do hai tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể 23,X và 23,Y với một trứng rỗng tạo ra thể khảm 46,XX/46,XY. Bộ nhiễm sắc thể của hợp tử hoàn toàn có nguồn gốc của bố nhưng ADN trong ty thể hoàn toàn có nguồn gốc từ mẹ. Trong trường hợp có một nhiễm sắc thể Y thì nguy cơ chuyển sang hình thái ác tính cao hơn [21], [22]. Hay gặp nhất trong CTBP là tam bội thể 69,XXY; 69,XXX và 69,XYY với hai bộ nhiễm sắc thể từ bố và một bộ nhiễm sắc thể từ mẹ.

Đây là kết quả thụ tinh của hai tinh trùng và một trứng bình thường. Trong trường hợp thai nhi cùng tồn tại với các nang trứng, thai thường mang bộ nhiễm sắc thể tam bội thể với đặc điểm chậm phát triển và dị tật bẩm sinh và thường tự sảy trong ba tháng đầu thai kỳ. Chẩn đoán chửa trứng Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. * Dấu hiệu lâm sàng: +Ra máu âm đạo: gặp ở 84-97% số bệnh nhân chửa trứng [5].

+ Tử cung lớn hơn so với tuổi thai (chiếm khoảng 51% CTTP). +Nghén nặng hơn bình thường: có thể gặp các dấu hiệu nhiễm độc thai nghén như tăng huyết áp, phù, protein niệu[23]. + Dấu hiệu cường giáp: xuất hiện từ 2-7%. +Nang hoàng tuyến: là hiện tượng các nang nguyên thủy của buồng trứng tăng sinh, phì đại do tác động của βhCG tăng cao.

Nang hoàng tuyến gặp ở 20-50% các trường hợp CTTP [24]. Các dấu hiệu lâm sàng điển hình nói trên thường gặp khi bệnh nhân đến khám muộn. Thực tế hiện nay, khi phát hiện có thai, bệnh nhân thường đi khám sớm và với sự sẵn có của siêu âm, chửa trứng thường được phát hiện sớm nên các dấu hiệu đó thường không rõ hoặc chưa xuất hiện [23], [25].