Luận án tiến sĩ về thực trạng thiếu máu và hiệu quả can thiệp cho phụ nữ mang thai tại Củ Chi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, có tới 50% phụ nữ mang thai trên thế giới bị thiếu máu, các nước công nghiệp phát triển chiếm khoảng 18%, các nước đang phát triển chiếm tỷ lệ từ 35-75%. Trong đó thiếu máu thiếu sắt chiếm khoảng 25-35% ở các nước đang phát triển và 5-8% ở các nước phát triển [68], [81]. Thiếu máu ở phụ nữ mang thai là vấn đề lớn về sức khỏe cộng đồng tại nhiều quốc gia. Điều tra của Viện Dinh dưỡng Quốc gia cho thấy 36,8% phụ nữ mang thai tại Việt Nam thiếu máu [62].

Một cách trực tiếp hoặc gián tiếp, thiếu máu đã làm tăng tỷ suất tử vong mẹ ở các nước đang phát triển. Thiếu máu ở phụ nữ mang thai có thể gây nhiều hậu quả nặng nề cho cả mẹ và con. Mẹ dễ bị sẩy thai, nhau tiền đạo, nhau bong non, cao huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, ối vỡ sớm, băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản. Con bị nhẹ cân, sinh non tháng, suy thai, thời gian điều trị hồi sức kéo dài, tăng tỉ suất và bệnh suất sơ sinh hơn so với trẻ không thiếu máu.

Con những bà mẹ thiếu máu giai đoạn sớm thai kỳ có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn trẻ khác. Ở nước ta, chương trình phòng chống thiếu máu dinh dưỡng đã được triển khai rộng khắp ở tất cả các địa phương với mục tiêu trên 80% phụ nữ mang thai được bổ sung viên sắt hoặc thuốc bổ máu ít nhất 3 tháng trong thai kỳ. Các hoạt động chính được triển khai gồm truyền thông kiến thức phòng chống thiếu máu kết hợp cấp phát viên sắt cho phụ nữ mang thai thông qua các Trung tâm Y tế quận, huyện và các trạm y tế xã, phường [13]. Tuy nhiên, vẫn còn những khó khăn hạn chế trong vấn đề dinh dưỡng phòng chống thiếu máu ở phụ nữ mang thai tại các vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa - nơi mà đời sống kinh tế - xã hội còn nhiều khó khăn, trình độ dân trí thấp, phong tục tập quán lạc hậu, đi kèm theo là các bệnh ký sinh trùng, sốt rét, nhiễm giun vẫn còn điều kiện để phát triển và gây bệnh.

2 Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về phòng chống thiếu máu cho phụ nữ mang thai như tiếp thị xã hội đến chăm sóc dinh dưỡng, bổ sung sắt, tăng cường sử dụng viên đa vi chất trong thời kỳ mang thai. Các giải pháp can thiệp đã đạt những hiệu quả nhất định như cải thiện được kiến thức và thực hành của phụ nữ mang thai về bệnh thiếu máu và viên sắt; tăng tỷ lệ bao phủ viên đa vi chất dinh dưỡng; đạt hiệu quả về giảm thiếu máu, giảm tỷ lệ thiếu vi chất và tăng nồng độ vi chất trong máu. Tuy nhiên, việc triển khai các hoạt động can thiệp chưa chú trọng nhiều đến các biện pháp về tổ chức, về huy động sự tham gia của cộng đồng [15], [22], [45], [51]. Củ Chi là huyện vùng ven của thành phố Hồ Chí Minh, kinh tế chủ yếu là nông nghiệp, huyện có 1 thị trấn và 20 xã, gần 324.

Trước đây đã triển khai một số chương trình can thiệp nhằm cải thiện tình trạng thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ mang, song các hoạt động của chương trình chủ yếu ở mức tuyên truyền vận động phụ nữ mang thai uống viên sắt, hiệu quả đạt được chưa cao và chưa bền vững. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thực trạng thiếu máu ở phụ nữ mang thai tại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh và hiệu quả một số biện pháp can thiệp”. Mục tiêu nghiên cứu: 1) Mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố liên quan đến thiếu máu của phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu thai kỳ tại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh (2011). 2) Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp phòng chống thiếu máu cho phụ nữ mang thai tại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh (2011- 2012).

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. THIẾU MÁU DINH DƯỠNG Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI KỲ MANG THAI 1. Thiếu máu trong thai nghén Khi mang thai, cơ thể người mẹ có những thay đổi về giải phẫu và sinh lý bởi sự đáp ứng với nội tiết nhau thai và nhu cầu lớn lên của thai nhi [7]. Vào tháng thứ 7 của thai kỳ, khối lượng tuần hoàn tăng thêm gần 50% so với trước khi mang thai, do thể tích huyết tương và khối huyết cầu đều tăng làm thể tích máu toàn phần tăng lên.

Nhưng do thể tích huyết tương tăng cao hơn thể tích khối huyết cầu, hàm lượng Hemoglobin (Hb) và tỷ lệ Hematocrit (HCT) sẽ giảm, gây nên tình trạng thiếu máu [7]. Đồng thời sự gia tăng nhu cầu và chuyển hoá đường, đạm, mỡ, vitamin, khoáng chất cũng rất cao [11]. Nếu mất sự cân bằng và không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể thì sẽ dẫn đến tới thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng. Quan trọng nhất là sự thiếu hụt của 4 yếu tố: Sắt, Acid folic, Vitaminh B12 và Protein, vì sẽ dẫn đến hậu quả thiếu năng lượng và thiếu máu.

Bởi vậy, tình trạng thiếu máu dinh dưỡng (TMDD) là một trong những vấn đề về sức khoẻ cộng đồng hay gặp nhất ở phụ nữ mang thai (PNMT) [26]. Khái niệm về thiếu máu Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồng cầu, giảm hàm lượng Hb trong một đơn vị thể tích máu, gây tình trạng thiếu oxy tổ chức, trong đó sự thiếu hụt Hb là quan trọng nhất. Thiếu máu là hiện tượng bệnh lý hay gặp trong thai nghén, xảy ra khi mất sự cân bằng giữa hai quá trình sản xuất hồng cầu với nhu cầu tăng về số lượng hồng cầu và khối lượng máu [132]. Bệnh thiếu máu ảnh hưởng đến gần một nửa số phụ nữ mang thai trên thế giới: tỷ lệ trung bình là 52% ở các nước đang phát triển so với 23% ở các 4 nước phát triển.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu là do nghèo đói, không đủ sắt và vi chất dinh dưỡng khác, sốt rét, bệnh giun móc, sán máng, nhiễm HIV và bệnh lý Hemoglobin là những yếu tố thêm vào [14]. Quan niệm về thiếu máu ở phụ nữ mang thai Trước đây các tác giả Âu - Mỹ, lấy tiêu chuẩn như sau [123]: - Hb từ 13,7 - 14 g/dl Bình thường - Hb > 11 g/dl Không thiếu máu - Hb từ 10 - 11 g/dl Thiếu máu sinh lý - Hb < 10 g/dl Thiếu máu thực sự Ở Việt Nam từ năm 1972 nhiều tác giả đã vận dụng tiêu chuẩn trên để áp dụng cho PNMT như sau [11]: - Hb >= 10,5 g/dl Bình thường - Hb từ 9,5 - 10,4 g/dl Thiếu máu sinh lý - Hb < 9,5 Thiếu máu thật sự Hiện nay, WHO đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau: - Mức Hb <120g/l với phụ nữ không mang thai - Mức Hb <110g/l với PNMT Tiêu chuẩn này vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến hiện nay [14],[123]. Phân loại thiếu máu - Theo mức độ, thiếu máu có 3 mức độ: nhẹ , vừa, nặng - Theo hình thái và tính chất của HC: thiếu máu HC nhỏ, HC lớn, HC kích thước bình thường và thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc và ưu sắc. - Theo nguyên nhân: + Do thiếu nguyên liệu tạo máu: thiếu sắt, acid folic, vitamin B12, protein.

Đây là những nguyên nhân gây thiếu máu chủ yếu trong thai nghén, thực chất đó là loại TMDD [5], [17], [57], [130]. 5 + Do chảy máu, mất máu cấp hoặc mạn tính, như: sảy thai băng huyết, sinh đẻ nhiều, bệnh sốt rét, giun sán, chủ yếu là giun móc… Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như: tan máu, bệnh lý cơ quan tạo máu, giảm chức năng tuỷ xương, do huỷ HC, loạn sản tuỷ, bệnh HC khổng lồ [5], [17], [57]. Phân loại thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai Loại thiếu máu phổ biến nhất ở PNMT là TMDD. Các yếu tố dinh dưỡng chủ yếu có liên quan với quá trình tạo máu là sắt, acid folic, vitamin B12, và protein.

Thông thường sự bổ sung các chất dinh dưỡng tối cần thiết này ở PNMT thông qua ăn uống là không đáp ứng được đầy đủ. So sánh nhu cầu hàng ngày của các vi chất dinh dưỡng giữa phụ nữ mang thai và phụ nữ không mang thai (19-50 tuổi) Vi chất Phụ nữ Phụ nữ không Giới hạn tiêu thụ dinh dưỡng mang thai mang thai tối đa Iron 27mg 18mg 45mg Zinc 10-11mg 8mg 35-40mg Calcium 1.100μg Selenium 65μg 60μg 400μg Vitamin A 800μg 700μg 3000μg Vitamin B - thiamin 1,4mg 1,1mg - riboflavin 1,4mg 1,1mg - niacin 18,0mg 14,0mg 35mg - vitamin B6 1,9mg 1,9mg 50mg - vitamin B12 2,6μg 2,6μg - folate 600μg 400μg 1.000mg Vitamin C 60mg 45mg 1.000mg Vitamin D 5μg 5μg 80μg Vitamin E 7mg 7mg 300mg Nguồn: Australian Family Physician Vol 38, No. 12, December 2009 [71] 6 Qua bảng 1.1 thấy, nhu cầu về các vi chất dinh dưỡng đều tăng cao ở phụ nữ mang thai, trong đó đặc biệt là: iron, zinc, calcium, Vitamin A… 1. Thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ mang thai - Nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt (TMTS) ở PNMT là do lượng sắt đưa vào giảm, trong khi nhu cầu tăng cao, do nôn nghén nhiều, giảm nồng độ toan dịch vị, chế độ ăn uống nghèo nàn, thiếu thức ăn có nguồn gốc thực vật [7], [11], [57], [87], [96], [101], [114].

- Trên lâm sàng, sự thiếu sắt có thể diển ra lâu dài trước khi thiếu máu thực sự xuất hiện, chỉ khi lượng Hb giảm rõ rệt làm giảm khả năng vận chuyển oxy tới các tổ chức mới gây ra các triệu chứng thực thể [37], [73], [102]. - Triệu chứng cận lâm sàng: Đây là loại thiếu máu nhược sắc, Hb giảm nhiều hơn giảm số lượng HC [5]. TMTS làm tăng nguy cơ thiếu vitamin A , B12, C và E , thiếu acid folic, và riboflavin [57], [120]. Sắt huyết thanh giảm dưới 500µg/l, ferritin huyết thanh giảm dưới 30µg/l và chỉ số bão hòa transferin cũng giảm dưới 16% [6], [11], [74], [101], [114], [126].

Thiếu máu do thiếu acid folic ở phụ nữ mang thai Axit folic (folat, vitamin B9) là chất cần thiết góp phần tạo HC và có ảnh hưởng đến sự tổng hợp AND và RNA, liên quan mật thiết đến quá trình phân chia nhân và nhân đôi tế bào. Thiếu axit folic ở PNMT sẽ gây khiếm khuyết ống tủy và nguy cơ dị tật đốt sống của thai nhi [17], [57], [89], [97].