Luận án tiến sĩ: Sàng lọc tiền sản giật - sản giật bằng PAPP-A, Doppler động mạch tử cung tại Đại học Y Dược Huế

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN MẠNH LINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT BẰNG XÉT NGHIỆM PAPP-A, SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ, 2020 luan an ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN MẠNH LINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT BẰNG XÉT NGHIỆM PAPP-A, SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG N n : SẢN PHỤ KHOA M s : 9 72 01 05 N ƣời ƣớn dẫn k oa ọc: GS. NGUYỄN VIẾT TIẾN GS. NGUYỄN VŨ QUỐC HUY HUẾ, 2020 luan an LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khoá học và luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn đến: - Ban Giám đốc Đại học Huế, Ban Đào tạo Đại học Huế; - Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế; - Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế; - Phòng Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế; - Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế; - Khoa Phụ sản, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế; - Trung tâm Sàng lọc - Chẩn đoán trước sinh và Sơ sinh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế; - Đơn vị Tư vấn - Phân tích số liệu Y học, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế. Tôi xin đặc biệt trân trọng cảm ơn đến: - GS.

Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, đã hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Nguyễn Vũ Quốc Huy, xin cảm ơn thầy đã trực tiếp dạy tôi trong công tác nghiên cứu khoa học và hướng dẫn tôi thực hiện đề tài. Cao Ngọc Thành đã tạo điều kiện thuận lợi và hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hướng dẫn tôi trong khoá học. Tôi xin trân trọng cảm ơn đến PGS.

Trương Quang Vinh, TS. Trần Thế Bình, PGS. Lê Lam Hương, PGS. Lê Minh Tâm, TS.

Nguyễn Thị Kim Anh, PGS. Nguyễn Viết Nhân, PGS. Hà Thị Minh Thi, ThS.BS Lê Đình Dương cùng Quý đồng nghiệp tại Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế, khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo điều kiện thuận lợi và hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin gửi lời tri ân đến các thai phụ và gia đình đã đồng hành cùng với tôi trong suốt thai kỳ.

Xin thành kính cảm ơn bố mẹ, cảm ơn các em. Xin đặc biệt cảm ơn vợ và hai con, J và Kai, đã luôn bên cạnh, luôn tin tưởng và cùng chia sẻ với tôi, là động lực của tôi trong quá trình thực hiện đề tài và trong công việc. Thừa Thiên Huế, … tháng … năm 2020 TRẦN MẠNH LINH luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu nghiên cứu là trung thực và chính xác, các kết quả nghiên cứu chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu khoa học nào và bởi tác giả nào khác.

Tôi xin chịu trách nhiệm trước những sai sót nếu có. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước lời cam đoan này. Tác giả luận án TRẦN MẠNH LINH luan an DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT C ữ viết tắt Tiến An Tiến Việt A1M α1-Microglobulin ACOG American College of Obstetricians Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ and Gynecologists ARR Absolute Risk Reduction Giảm nguy cơ tuyệt đối ASPRE Combined Multimarker Screening Thử nghiệm sàng lọc tiền sản and Randomized Patient giật bằng phối hợp nhiều yếu tố Treatement with Aspirin for và điều trị dự phòng bằng Evidence Based Preeclampsia aspirin Prevention AUC Area under the Receiver Diện tích dưới đường cong ROC Operating Characteristic curve BMI Body Mass index Chỉ số khối cơ thể FASTER First and Second Trimester Thử nghiệm đánh giá nguy cơ ở Evaluation of Risk trial quý I và quý II thai kỳ FMF Fetal Medicine Foundation Hiệp hội Y khoa thai nhi HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HbF free Fetal Hemoglobin Hemoglobin tự do rau thai hCG Human Chorionic Gonadotropin HELLP Hemolysis Elevated Liver enzyme Hội chứng tan máu, tăng men Low plateletes gan, giảm tiểu cầu ISSHP International Society for the study Hiệp hội Nghiên cứu Quốc tế về of Hypertension in Pregnancy tăng huyết áp trong thai kỳ luan an ISUOG International Society of Hiệp hội Siêu âm Sản phụ khoa Ultrasound in Obstetrics and Quốc tế Gynecology MoM Multiple of the Median Bội số của trung vị NHS National Health Service Dịch vụ Y tế quốc gia Anh NICE National Institute for Health and Viện Chăm sóc sức khoẻ Quốc Care Excellence gia và Chất lượng điều trị Vương quốc Anh NK Natural Killer cell Tế bào giết tự nhiên NNT Number Needed to Treat Số lượng cần can thiệp để giảm một trường hợp bệnh NO Nitric Oxide NST Nhiễm sắc thể OR Odd Ratio Tỷ suất chênh PAPP-A Pregnancy Associated Plasma Protein huyết tương liên quan Protein - A đến thai nghén A PlGF Placental Growth Factor Yếu tố tăng trưởng rau thai PP13 Protein Placental 13 Protein thuộc rau thai 13 RR Risk Ratio Nguy cơ tương đối SD/SE Standard Deviation/Standard Độ lệch chuẩn/Sai số chuẩn Error Se/Sp Sensitivity/Specificity Độ nhạy/Độ đặc hiệu sEng soluble Endoglin Endoglin hòa tan sFlt-1 soluble Fms-like tyrosine kinase-1 SGOT Glutamic Oxalacetic Transaminase SHR Subdistribution Hazard Ratio Tỷ số nguy cơ/tỷ số rủi ro luan an SOGC Society of Obstetricians and Hiệp hội Sản phụ khoa Canada Gynaecologists of Canada TSG-SG Tiền sản giật – Sản giật USPSTF United States Preventive Services Cơ quan Chuyên trách dịch vụ Task Force dự phòng Hoa Kỳ UtA-PI Pulsatility Index Uterine Artery Chỉ số xung động mạch tử cung VEGF Vascular Endothelial Growth Yếu tố tăng trưởng nội mô Factor mạch máu WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới 95% CI 95% Confidence Interval Khoảng tin cậy 95% luan an MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 C ƣơn I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Đại cương về tiền sản giật - sản giật.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Chẩn đoán, phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ và các biến chứng. Sàng lọc tiền sản giật. Dự phòng tiền sản giật .28 C ƣơn II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Phân tích số liệu. Đạo đức nghiên cứu .57 C ƣơn III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Kết quả sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11-13+6 tuần thai kỳ. Kết quả điều trị dự phòng tiền sản giật bằng aspirin liều thấp .82 C ƣơn IV: BÀN LUẬN. Một số đặc điểm chung.

Hiệu quả sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11-13+6 tuần thai kỳ. Hiệu quả can thiệp dự phòng tiền sản giật bằng aspirin liều thấp .133 DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO luan an DANH MỤC CÁC BẢNG Bản 1. Tóm tắt các giả thuyết nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh TSG. Chẩn đoán và phân loại tăng HA trong thai kỳ.

Tổng hợp các yếu tố nguy cơ TSG. Nguy cơ xuất hiện các biến chứng trong thai kỳ liên quan đến giá trị PAPP-A thấp ở quý I. Vai trò các chất sinh hoá chỉ điểm trong dự báo TSG. Khuyến cáo dự phòng TSG theo USPSTF.

Quy đổi kết quả định tính và giá trị định lượng protein niệu. Mô tả và định nghĩa các biến số chính của nghiên cứu. Tỷ số PAPP-A huyết thanh ở phụ nữ da trắng và phụ nữ Nam Á hiệu chỉnh theo cân nặng. Ý nghĩa của AUC.

Tóm tắt kết quả nghiên cứu. Các rối loạn tăng HA trong thai kỳ. Phân loại TSG. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.

Kết quả thai kỳ. Mô hình nguy cơ tiền định dựa vào các yếu tố nguy cơ mẹ. Đặc điểm HA theo các nhóm thai kỳ. Kết quả dự báo TSG và tăng HA thai nghén dựa vào các chỉ số HA tại thời điểm 11 – 13+6 tuần thai kỳ.

Đặc điểm UtA-PI theo các nhóm thai kỳ. Kết quả dự báo TSG và tăng HA thai nghén dựa vào UtA-PI tại thời điểm 11 – 13+6 tuần thai kỳ. Nguy cơ TSG dựa vào điểm cắt UtA-PI thấp nhất tại thời điểm 11 – 13+6 tuần thai kỳ trên bách phân vị thứ 90. Đặc điểm PAPP-A theo các nhóm thai kỳ.

Nguy cơ TSG ở điểm cắt PAPP-A (MoM) dưới bách phân vị thứ 5 và bách phân vị thứ 10 .76 luan an Bản 3. Kết quả dự báo TSG ở điểm cắt PAPP-A (MoM) dưới bách phân vị thứ 5 và bách phân vị thứ 10. Dự báo TSG dựa vào PAPP-A tại thời điểm 11 – 13+6 tuần thai kỳ. Các mô hình sàng lọc TSG muộn.

Các mô hình sàng lọc TSG sớm. Điểm cắt và tỷ lệ phát hiện TSG của các mô hình dự báo. Tỷ lệ xuất hiện các rối loạn tăng HA trong thai kỳ theo yếu tố nguy cơ. Tỷ lệ phát hiện các rối loạn tăng HA trong thai kỳ theo Khuyến cáo điều trị dự phòng của ACOG.

Tỷ lệ phát hiện các rối loạn tăng HA trong thai kỳ theo khuyến cáo điều trị dự phòng của NICE. Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu dự báo các rối loạn tăng HA trong thai kỳ theo mô hình phối hợp FMF. Tỷ lệ các rối loạn tăng HA trong thai kỳ và tỷ lệ TSG theo các điểm cắt nguy cơ theo FMF. Phân nhóm can thiệp điều trị dự phòng bệnh lý TSG.

Một số đặc điểm chung của nhóm can thiệp aspirin liều thấp và nhóm chứng. Kết quả thai kỳ và các biến chứng ở nhóm can thiệp aspirin liều thấp và nhóm chứng. Tỷ lệ các rối loạn tăng HA trong thai kỳ ở nhóm can thiệp aspirin liều thấp và nhóm chứng. Đánh giá kết quả điều trị dự phòng TSG bằng aspirin liều thấp.

Diễn giải kết quả nghiên cứu theo phương pháp Bayes. Số lượng đối tượng cần can thiệp để giảm một trường hợp bệnh. So sánh BMI, trọng lượng và chỉ số nguy cơ theo nhóm kết quả can thiệp aspirin liều thấp. Các mô hình phối hợp dự báo TSG sớm và hiệu quả.

So sánh hiệu quả sàng lọc TSG sớm và TSG muộn dựa vào các mô hình dự báo ở quý I thai kỳ.114 luan an DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố giá trị OR hiệu chỉnh và khoảng tin cậy 95% theo các yếu tố nguy cơ TSG. So sánh bội số của trung vị của HATB tại thời điểm 11 – 13+6 tuần theo các nhóm kết quả thai kỳ. So sánh AUC dự báo TSG muộn dựa vào các chỉ số HA.

So sánh AUC dự báo TSG sớm dựa vào các chỉ số HA. So sánh bội số của trung vị của chỉ số UtA-PI thấp nhất tại thời điểm 11 – 13+6 tuần theo các nhóm kết quả thai kỳ.