Luận án tiến sĩ so sánh thông tiểu lưu và gián đoạn phòng bí tiểu sau sinh trên sản phụ giảm đau sản khoa - Đại học Y Dược TP.HCM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHAN THỊ HẰNG SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2020. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHAN THỊ HẰNG SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG TP.

HỒ CHÍ MINH, Năm 2020. MỤC LỤC Lời cam đoan. i Danh mục các chữ viết tắt. ii Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt.

iii Danh mục các bảng. iv Danh mục các hình .v Danh mục các biểu đồ .1 Sự đi tiểu bình thường .2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh .3 Các yếu tố nguy cơ .4 Cách chẩn đoán, tiếp cận .5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh .6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang phòng ngừa bí tiểu sau sinh .7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang .8 Các biến chứng của bí tiểu sau sinh .9 Các nghiên cứu so sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn .10 Tóm lược các nội dung tổng quan. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP .1 Thiết kế nghiên cứu .2 Đối tượng nghiên cứu.4 Lý do lựa chọn phác đồ chăm sóc bàng quang thông tiểu lưu thử nghiệm .5 Quy trình nghiên cứu .6 Phương pháp phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm .7 Các biện pháp thực hiện để đảm bảo sự tuân thủ với quy trình nghiên cứu: .8 Phương pháp và công cụ đo lường, thu nhập số liệu .9 Phương pháp phân tích dữ liệu .10 Đạo đức trong nghiên cứu .1 Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu .2 Kết cục chính: So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh.3 Kết cục phụ .1 Tóm tắt kết quả nghiên cứu .2 Đặc điểm cơ bản .3 Giải thích cơ chế .4 Kết cục chính.5 Kết cục phụ .6 Kết cục khác .7 Các kết cục bất lợi .8 Thiết kế nghiên cứu .9 Sự thành công của phân bổ ngẫu nhiên .10 Thuận lợi và khó khăn trong áp dụng phác đồ thông tiểu gián đoạn .11 Phân tích giá trị nội tại của nghiên cứu .12 Giá trị ngoại suy của nghiên cứu.13 Những nguy cơ và lợi ích .14 Hạn chế của nghiên cứu .15 Khả năng áp dụng kết quả của nghiên cứu .119 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì nơi nào.

Tác giả luận án Phan Thị Hằng. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên văn BHSS Băng huyết sau sinh BTSS Bí tiểu sau sinh BT Bí tiểu BVHV Bệnh viện Hùng Vương CDC Centers for Disease Control and Prevention CSE Combined spinal epidural anesthesia DTNTTL Dung tích nước tiểu tồn lưu DTNTTLBQ Dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang GĐSK Giảm đau sản khoa GTNMC Gây tê ngoài màng cứng KTC95% Khoảng tin cậy 95% NKN Nhiễm khuẩn niệu NKNLQC Nhiễm khuẩn niệu liên quan đến catheter NMC Ngoài màng cứng NVYT Nhân viên y tế PVR Post void residual volume RCT Randomized controlled trial TSM Tầng sinh môn. i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ Combined spinal epidural anesthesia Gây tê tủy và ngoài màng cứng phối hợp Post void residual volume Dung tích nước tiểu tồn lưu Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS .2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng .3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL .4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang .5 Kết quả nghiên cứu tại BVHV năm 2012-2013 [5].6 So sánh 2 phương pháp chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ .7 So sánh kết cục của thông tiểu trên sản phụ có giảm đau sản khoa .1 Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu .2 Định nghĩa các biến số .1 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu .2 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu.3 Số lần thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ của nhóm thông tiểu gián đoạn và tổng thể tích nước tiểu trung bình .4 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh .5 Đặc điểm sau sinh .6 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ từ 400 ml .7 So sánh hai nhóm về kết cục chính.8 Kết cục điều trị tại hậu sản .9 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ với các ngưỡng cắt khác nhau (scan) .10 Mô tả triệu chứng lâm sàng về BHSS theo DTNTTL .11 Cảm giác sau đặt thông tiểu tại phòng sinh .12 Kết quả thông tiểu của hai nhóm .13 So sánh kích thước cầu bàng quang sờ được .14 Phân tích yếu tố ảnh hưởng lên chẩn đoán bí tiểu ngưỡng 400 ml .15 Các kết cục nghiên cứu .1 Số trường hợp BTSS 6 giờ từ 400 ml sau hiệu chỉnh xếp nhầm nhóm.

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Vỡ bàng quang sau sinh forceps, sản phụ bị BTSS phát hiện muộn .2 Vỡ bàng quang sau sinh ngã âm đạo thông thường, sản phụ bị BTSS phát hiện muộn .1 Máy Bladder scanner BVI3000, đang sử dụng tại BVHV .48 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 Sơ đồ thu nhận sản phụ vào nghiên cứu .2 Mô tả lý do truyền thêm dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu .3 Lượng máu mất các trường hợp BHSS (máu mất từ 500 ml trở lên) .4 Số trường hợp sinh ngã âm đạo .5 Trung vị thời gian chuyển dạ giai đoạn hai của 2 nhóm .6 Mối tương quan giữa kích thước cầu bàng quang và DTNTTL.1 Số lần đặt thông tiểu gián đoạn và thời gian GĐSK trong chuyển dạ ở nhóm đặt thông tiểu gián đoạn (n=567). MỞ ĐẦU Bí tiểu sau sinh là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa. Tỉ lệ bí tiểu sau sinh rất thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu sau sinh, dao động từ 1,4% đến 24% [66], [118]. Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ bí tiểu sau sinh tại bệnh viện Hùng Vương, Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% [7], [9].

Ước tính mỗi năm tại hai bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị bí tiểu sau sinh, phải chịu nhiều phiền toái do bí tiểu sau sinh mang lại. Bên cạnh đó, số lượng sản phụ bí tiểu sau sinh không biểu hiện triệu chứng thường chiếm 1/3 số lượng bí tiểu sau sinh và có những biến chứng nghiêm trọng do phát hiện muộn gây tổn thương khó hồi phục như vỡ bàng quang, liệt cơ chóp bàng quang cũng đã được báo cáo [10], [19], [45], [57], [86]. Hiện nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán bằng scan bàng quang nhằm đo dung tích nước tiểu tồn lưu ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới. Dung tích nước tiểu tồn lưu là dung tích nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi bệnh nhân tự tiểu, thay vì thông tiểu trực tiếp.

Scan bàng quang đã được nghiên cứu đánh giá tính tin cậy, và sự tiện lợi của phương tiện thay vì phải đặt ống thông tiểu để chẩn đoán như trước đây [10], [19], [23], [39]. Áp dụng chẩn đoán bằng cách đo dung tích nước tiểu tồn lưu qua siêu âm, scan bàng quang giúp phát hiện những trường hợp bí tiểu không triệu chứng một cách chủ động. Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bí tiểu sau sinh. Tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane năm 2011 cho thấy bí tiểu sau sinh cao gấp 17 lần ở những sản phụ có thực hiện giảm đau sản khoa (khoảng tin cậy 95% (KTC95%): 4,8 – 60,4) [15].

Hơn nữa, bí tiểu sau sinh với dung tích tồn lưu bàng quang >500 ml trong nhóm có giảm đau sản khoa có nguy cơ cao gấp 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [67]. Khi được theo dõi sát trong quá trình chuyển dạ, nhu cầu giải áp bàng quang bằng thông tiểu gián đoạn cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng so với nhóm không gây tê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [35]. Hiện nay, trên thế giới có hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có giảm đau sản khoa: (i) đặt thông tiểu gián đoạn khi cần, và (ii) thông tiểu lưu liên tục. nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh [121].

Trong nghiên cứu của tác giả Evron và cộng sự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sau sinh bằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm do cỡ mẫu không đủ lớn [38]. Gần đây, một nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Zhang năm 2015 cho thấy việc thông tiểu lưu sau phẫu thuật khớp giúp làm giảm đến phân nửa nguy cơ bí tiểu sau mổ so với thông tiểu gián đoạn (nguy cơ tương đối RR=0,54; KTC95%: 0,41-0,72), mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu do ống thông [123]. Nhiễm khuẩn niệu từ ống thông tiểu lưu là một vấn đề được quan tâm. Tuy nhiên, trong tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane, khi phân tích tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ở bệnh nhân là nữ so với nam giới chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (RR=2,36; KTC95% 0,64 – 8,73) [88].

Hơn nữa, trong thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Lauren Millet năm 2012, so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn niệu của hai nhóm thông tiểu lưu và đặt thông tiểu gián đoạn, nhóm thông tiểu lưu có tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu thấp hơn so với nhóm đặt ống thông tiểu gián đoạn (1,5% so với 8,9%, p<0,01) [77]. Tại bệnh viện Hùng Vương, giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng đã được tiến hành từ năm 1988 cho đến nay. Trong luận án này, giảm đau sản khoa được hiểu là giảm đau bằng tê ngoài màng cứng. Hằng ngày, khoảng 1/2 trường hợp vào chuyển dạ yêu cầu được làm giảm đau sản khoa.

Tất cả sản phụ trong chuyển dạ được chăm sóc theo phác đồ đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ kể cả khi có giảm đau sản khoa.