Luận án tiến sĩ: Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng Anti-Mullerian Hormone (AMH) sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khả năng sinh sản là chức năng quan trọng của người phụ nữ, một trong những yếu tố quyết định khả năng sinh sản đó là số lượng và chất lượng các nang noãn còn lại ở buồng trứng - hay còn gọi là dự trữ buồng trứng [1. Dự trữ buồng trứng giảm dần theo tuổi và bị tác động bởi các yếu tố như gen, môi trường hay những bệnh lý của buồng trứng và những phương pháp điều trị tác động lên buồng trứng [3. Trong khi đó, cùng với sự phát triển của xã hội, ngày càng có nhiều phụ nữ mong muốn có con ở lứa tuổi lớn hơn và khoảng cách giữa các lần sinh dài hơn, nghĩa là người phụ nữ mong muốn có con ở độ tuổi mà dự trữ buồng trứng đã suy giảm nhiều hoặc còn trẻ tuổi nhưng không biết thực trạng về dự trữ buồng trứng của mình. Chính vì vậy, việc xác định dự trữ buồng trứng có vai trò rất quan trọng để đánh giá, tiên lượng khả năng sinh sản của người phụ nữ nhằm tư vấn cho họ thời điểm có thai thích hợp giúp bảo tồn khả năng sinh sản của mình [1.

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, chiếm khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và chiếm đến 50% phụ nữ hiếm muộn, trong đó nang LNMTC tại buồng trứng là hình thái LNMTC thường gặp, chiếm khoảng 17% - 44% những bệnh nhân có LNMTC và chiếm khoảng 35% những trường hợp u buồng trứng lành tính [7. Bệnh lý LNMTC ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh với biểu hiện chính là đau với nhiều hình thái và mức độ khác nhau và vô sinh, do đó đã được khuyến cáo chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau hoặc vô sinh với mục tiêu giảm đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độ diễn tiến và tái phát của bệnh [8. Với nang LNMTC tại buồng trứng, mặc dù phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn đang được bàn cãi nhưng mổ nội soi bóc nang LNMTC được chấp nhận và ứng dụng rộng rãi [12. Tuy nhiên, phẫu thuật này có thể làm mất những nang trứng từ đó ảnh hưởng đến dự trữ 2 buồng trứng và khả năng sinh sản [13.

Chính vì vậy, cho đến nay giải pháp ngoại khoa trong điều trị nang LNMTC vẫn còn rất nhiều tranh cãi đặc biệt là tiêu chuẩn nào mới nên phẫu thuật, nhưng có một điểm chung là trước khi đi đến quyết định cần có sự thảo luận kỹ với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng khi lựa chọn phương pháp điều trị [8. Có rất nhiều test được dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, tuy nhiên cho đến nay Hormone kháng ống Muller (Anti - Mullerian Hormone - AMH) và siêu âm đếm số nang thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC) được coi là 2 test có giá trị nhất trong đánh giá dự trữ buồng trứng, trong đó AMH được coi là có nhiều ưu việt hơn AFC vì AMH có giá trị dự báo sớm nhất đồng thời không phụ thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt cũng như không bị ảnh hưởng bởi việc có lạc nội mạc tử cung, hay tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng [16. Trên thế giới, đã có những nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của dự trữ buồng trứng sau mổ bóc nang LNMTC bằng một số test khác nhau và AMH cũng được thấy là test có giá trị nhất [19. Tuy nhiên, dự trữ buồng trứng thay đổi như thế nào, phụ thuộc vào những yếu tố gì, diến biến sau mổ ra sao và có dự báo được không vẫn là những câu hỏi đang được quan tâm nghiên cứu.

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu theo dõi dọc nào về lạc nội mạc tử cung và dự trữ buồng trứng. Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu “Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng Anti - Mullerian Hormone (AMH) sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng” được tiến hành với mục tiêu: 1. Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng AMH sau mổ nội soi bóc nang LNMTC 1tháng, 3 tháng, 6 tháng. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi nồng độ AMH sau mổ nội soi bóc nang LNMTC.

3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của mô tuyến và mô đệm nội mạc tử cung ở bên ngoài tử cung gây ra tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt và chịu ảnh hưởng của nội tiết tố sinh dục [2. Nang LNMTC ở buồng trứng là hình thái LNMTC thường gặp và thường phối hợp với LNMTC ở nhiều vị trí khác nhau. Nang LNMTC cũng gây bệnh cảnh chính là đau và vô sinh, điều trị nang LNMTC với việc mổ nội soi bóc nang đã được khuyến cáo nhưng vẫn còn nhiều bàn cãi vì ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng và khả năng sinh sản của người bệnh.

Sinh bệnh học của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng 1. Cơ chế hình thành nang LNMTC tại buồng trứng Có 3 giả thuyết giải thích cho sự hình thành nang LNMTC tại buồng trứng. Giả thuyết thứ nhất được mô tả bởi Hughesdon năm 1957 [26.] tác giả cho rằng, có sự cấy ghép các tế bào nội mạc tử cung từ máu kinh nguyệt vào vỏ buồng trứng tạo ra như một “cái kén” xâm nhập vào buồng trứng, năm 1994 Brosens [27.] cũng chứng minh điều này qua nội soi buồng trứng. Giả thuyết thứ hai cho rằng nang LNMTC tại buồng trứng là kết quả của sự lõm vào của vỏ buồng trứng hay sự dị sản biểu mô của khoang cơ thể.

Thuyết về sự dị sản biểu mô được các nhà ủng hộ dùng để giải thích cho việc có sự xuất hiện của biểu mô buồng trứng cùng với mô nội mạc tử cung lạc chỗ, nang LNMTC buồng trứng gặp cả ở những bệnh nhân hội chứng Rokitansky – Kuster – Hauser – những người không có tử cung nên không thể có sự trào ngược máu kinh qua vòi tử cung [28. Giả thuyết thứ ba được Nezhat mô tả, trong đó nang LNMTC tại buồng trứng là sự phát triển thứ cấp của các nang chức năng tại buồng trứng với sự cấy ghép của các tế bào nội mạc tử cung tại bề mặt buồng trứng [30. Cơ chế gây đau của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng Bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể kèm theo LNMTC ở nhiều vị trí khác nhau. Các giả thuyết giải thích cho hiện tượng đau trong LNMTC bao gồm: hệ thống thần kinh gây cảm giác đau được kích thích và nhạy cảm hơn trong bệnh lý LNMTC, các tổn thương LNMTC có chứa một số lượng lớn các tế bào cảm giác và các dây thần kinh kích thích cảm giác đau, hơn nữa, hiện tượng viêm trong sinh bệnh học LNMTC sẽ kích thích hệ thống miễn dịch và các tế bào viêm, các tế bào này có khả năng kích thích cảm giác đau [31.

Cơ chế gây vô sinh của nang LNMTC tại buồng trứng Tỉ lệ có thai trong 1 tháng của các cặp vợ chồng bình thường là 15 – 20%, trong khi đó tỉ lệ này ở những phụ nữ LNMTC chỉ từ 2 – 10% [31. Giả thuyết về cơ chế gây vô sinh và giảm khả năng có thai của LNMTC nói chung và nang LNMTC tại buồng trứng nói riêng còn nhiều tranh luận. Một số giả thuyết được đưa ra là [31.]: - Giảm dự trữ buồng trứng: các nghiên cứu mô bệnh học đã chứng minh mật độ nang noãn ở mô buồng trứng bình thường giảm ở bệnh nhân có u LNMTC so với bệnh nhân có u buồng trứng khác và so với bệnh nhân không có u buồng trứng và cùng với đó là dự trữ buồng trứng ở phụ nữ có nang LNMTC tại buồng trứng giảm, từ đó làm giảm khả năng sinh sản [14. - Rối loạn cấu trúc giải phẫu tiểu khung: viêm dính vùng tiểu khung bao gồm buồng trứng và 2 vòi tử cung gây cản trở sự phóng noãn, sự thụ tinh và sự vận chuyển phôi vào buồng tử cung.

- Môi trường phúc mạc bị thay đổi với nồng độ cao của cytokine và đại thực bào làm ảnh hưởng xấu đến chức năng của tinh trùng, kể cả gây tổn thương ADN của tinh trùng và nang noãn. Ngoài ra, biến đổi nội tiết, chức năng NMTC, chức năng của trứng… cũng được nói đến trong bệnh lý này. Chẩn đoán nang LNMTC tại buồng trứng 1. Triệu chứng cơ năng Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể tiềm tàng không triệu chứng, tuy nhiên bệnh nhân thường đi khám vì đau hoặc vô sinh.

- Đau: Phụ thuộc vào vị trí LNMTC kèm theo, thường gặp đau bụng kinh, đau mãn tính vùng chậu, đau khi giao hợp sâu [33. Có nhiều thước đo để đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân LNMTC, tổng quan hệ thống của Nicolas (2014) [36.] chỉ ra rằng, VAS (Visual Analog Scale) và NRS (Numerical Rating Scale) là 2 thước đo phù hợp nhất để đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân LNMTC, trong đó VAS là việc bệnh nhân nhìn vào một thước đo có độ dài 10cm và đánh dấu đau ở mức độ nào, còn NRS là việc bệnh nhân cho điểm mức độ đau với 10 điểm là mức độ đau nhất. - Vô sinh: Các nghiên cứu chỉ ra rằng, có đến 50% những trường hợp vô sinh có LNMTC và 30% những trường hợp LNMTC kèm vô sinh (trong khi tỉ lệ vô sinh ở phụ nữ độ tuổi sinh sản nói chung là 2 – 10%). Do đó, trước mỗi trường hợp vô sinh nên xem xét có LNMTC hay không [9.

- Các triệu chứng khác: như triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu, hô hấp…khi có LNMTC ở các vị trí khác nhau kèm theo nang LNMTC tại buồng trứng. Khám lâm sàng - Đặt mỏ vịt: đôi khi thấy LNMTC tại cổ tử cung hay LNMTC ở túi cùng Douglas với hình ảnh dưới dạng nang chứa dịch xanh đen. - Thăm âm đạo và trực tràng: có thể sờ thấy khối u LNMTC ở một hay hai bên BT với đặc trưng đau, ít di động, hay tử cung di động hạn chế và đau, đôi khi thấy một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm vách trực tràng âm đạo nếu có kèm theo LNMTC ở các vị trí khác nhau. - Vị trí khác: ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn.

Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trong vòng kinh, có tính chất chu kỳ [23.