Luận án TS: Ứng dụng Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực & Ổ bụng Điều trị Ung thư Thực quản Ngực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PHẠM ĐỨC HUẤN 2. ĐỖ TRƯỜNG SƠN HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trịnh Viết Thông, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy: PGS.TS Phạm Đức Huấn và PGS.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm Người viết cam đoan Trịnh Viết Thông CHỮ VIẾT TẮT ACS : Hội ung thư Hoa kỳ (American Cancer Society) AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa kỳ BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CRT : Cung răng trên DCPX : Dược chất phóng xạ ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch ĐVPX : Đồng vị phóng xạ EMR : Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection) GĐ : Giai đoạn KPQ : Khí phế quản MRI : Cộng hưởng từ PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên PET/CT : Chụp cắt lớp vi tính bằng phát xạ positron SANS : Siêu âm nội soi TH : Tiêu hóa THMV : Tạo hình môn vị THTQ : Tạo hình thực quản TM : Tĩnh mạch TQ : Thực quản TQ-DD : Thực quản - dạ dày RLTK : Rối loạn thông khí UICC : Hội chống ung thư quốc tế UTBM : Ung thư biểu mô UTTQ : Ung thư thực quản WHO : Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN.

Dịch tễ ung thư thực quản. Thực trạng bệnh ung thư thực quản. Giải phẫu thực quản và liên quan. Hình dáng, kích thước và vị trí.

Liên quan của thực quản. Các phương pháp chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ đối với UTTQ. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ. Vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ.

Vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với ung thư thực quản (UTTQ). Chụp cắt lớp vi tính bằng phát xạ positron. Các phương pháp điều trị ung thư thực quản. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản.

Vai trò của tia xạ và hóa chất trong điều trị ung thư thực quản. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản.34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Các nội dung nghiên cứu.

Phương pháp xử lý số liệu. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Một số đặc điểm về dịch tễ học. Các yếu tố nguy cơ.

Thời gian mắc bệnh. Triệu chứng lâm sàng. Mức độ nuốt nghẹn. Chỉ số khối cơ thể.

Hóa xạ trị trước mổ. Cận lâm sàng. Chức năng hô hấp. Xâm lấn động mạch chủ trên phim chụp CLVT.

Siêu âm nội soi. Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị UTTQ. Số lượng Trocart. Chiều dài đường mở bụng.

Kỹ thuật tạo ống dạ dày. Kỹ thuật nối thực quản - dạ dày. Tai biến trong mổ. Tỷ lệ chuyển mổ mở.

Thời gian phẫu thuật. Số hạch vét được. Kết quả sau mổ. Kết quả sớm sau mổ.

Kết quả xa.77 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tuổi, giới, tiền sử liên quan. Thời gian mắc bệnh.

Triệu chứng lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. Quy trình phẫu thuật. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.

Kỹ thuật mổ. Nạo vét hạch. Chuyển mổ mở. Tai biến và biến chứng.

Rách khí phế quản. Biến chứng sớm sau mổ. Tử vong trong hoặc sau mổ. Chất lượng cuộc sống sau mổ.

Thời gian sống thêm toàn bộ. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ.126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ trên MRI. Phân loại giai đoạn theo Tio và cs.

Phân loại giai đoạn theo Tio và cs. Phân loại mức độ rối loạn thông khí. Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào vảy. Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Các yếu tố nguy cơ. Thời gian mắc bệnh. Triệu chứng lâm sàng. Mức độ nuốt nghẹn.

Hình ảnh u qua nội soi. Vị trí u trên nội soi dạ dày và phẫu thuật. Vị trí u trên phim chụp CLVT. Hình ảnh u liên quan với ĐMC trên chụp CLVT.

Mức độ xâm lấn thành thực quản. Chiều dài đường mở bụng. Kỹ thuật tạo ống dạ dày. Thời gian phẫu thuật.

Số hạch vét được. Thời gian thở máy; thời gian trung tiện; thời gian rút dẫn lưu ngực. Các loại biến chứng sớm sau phẫu thuật. Chiều dài trung bình của khối u.

Khoảng cách từ bờ trên u đến diện cắt trên. Hình ảnh đại thể của u. Phân độ biệt hoá ung thư. Mức độ xâm lấn thành.

Mức độ di căn hạch. Phân chia giai đoạn bệnh TNM. Xếp loại chất lượng cuộc sống sau mổ.78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Chỉ số BMI.

Thời gian sống thêm toàn bộ. Thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi. Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u. Thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí u.

Thời gian sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học. Thời gian sống thêm toàn bộ theo độ biệt hóa. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh.84 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Phân chia các đoạn của thực quản.

Thực quản cổ. Thiết đồ cắt ngang cổ 7. Liên quan bên trái của thực quản. Liên quan bên phải của thực quản ngực.

Cấu trúc của tâm vị và lỗ thực quản của cơ hoành. Thực quản bụng và liên quan. Sơ đồ 5 lớp hình ảnh SANS của thành thực quản .9: Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô thực quản. Ấn bản 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 adenocarcinoma dựa vào phân loại T và N và độ biệt hóa (G).

Tư thế bệnh nhân thì ngực. Phẫu tích, buộc, Clip quai tĩnh mạch đơn. Bóc tách thực quản và hạch quanh thực quản. Vét hạch ngã 3 khí phế quản.

Hút rửa ngực, đặt dẫn lưu ngực. Tư thế bệnh nhân thì bụng. Giải phóng bờ cong lớn. Giải phóng bờ cong nhỏ cắt bó mạch vị trái & nạo vét hạch.

Tạo hình ống dạ dày. Làm miệng nối thực quản - dạ dày.60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 9 trong số những ung thư thường gặp trên thế giới nói chung. Trên thế giới có khoảng 400.000 bệnh nhân (BN) ung thư thực quản được chẩn đoán mỗi năm [1. Ở Mỹ UTTQ chiếm khoảng 6% các ung thư ống tiêu hóa, hàng năm số bệnh nhân UTTQ mới phát hiện khoảng 18.

Tỷ lệ ung thư thực quản khá cao ở một số nước như Trung Quốc, Iran và Nga, vào khoảng 100/100. Tại Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 4 trong các ung thư đường tiêu hóa và nằm trong số 10 loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới [4. Ung thư thực quản là bệnh có tiên lượng xấu, điều trị rất phức tạp và khó khăn đòi hỏi phối hợp nhiều phương pháp (phẫu thuật, xạ trị và hóa trị). Trong đó phẫu thuật vẫn là một phương pháp điều trị ung thư thực quản có hiệu quả nhất.

Phẫu thuật UTTQ đã có những tiến bộ rất đáng kể với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ giảm còn 2% - 10% [6. Tuy nhiên, thời gian sống 5 năm sau mổ chỉ đạt 10% - 30% [6.], chỉ có các phẫu thuật triệt căn mới đạt được 40% - 50% sống 5 năm [6. Phẫu thuật mở cắt thực quản có nhược điểm là phải phối hợp nhiều đường mổ để cắt thực quản nên cuộc mổ rất nặng nề, bệnh nhân rất đau đớn và có nhiều biến chứng, nhất là biến chứng hô hấp do phải mở ngực, tỷ lệ tử vong cao [6. Sự ra đời của phẫu thuật nội soi (PTNS) với nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở kinh điển như ít gây sang chấn, ít đau, nhanh phục hồi sức khỏe, thẩm mỹ.

Phẫu thuật cắt UTTQ qua nội soi ngực phải kết hợp với mở bụng được Collard mô tả và áp dụng thành công lần đầu tiên vào năm 1991 [9. Rất nhiều nghiên cứu về PTNS điều trị UTTQ đã chứng minh phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm so với mổ mở như: giảm đau, giảm biến chứng, tỷ lệ tử vong thấp, phục hồi sớm sau mổ [7. Ở Việt Nam, PTNS điều trị UTTQ được thực hiện từ năm 2003 bởi hai nhóm nghiên cứu: nhóm nghiên cứu của tác giả Phạm Đức Huấn ở Khoa phẫu 2 thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức và nhóm nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải ở Bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Hải sử dụng kỹ thuật cắt TQ qua nội soi ngực tư thế nằm nghiêng theo Luketich; cắt TQ qua nội soi ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30 o và nội soi ổ bụng được tác giả Phạm Đức Huấn mô tả và áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức.

Hai nhóm nghiên cứu đã có hai báo cáo đầu tiên đánh giá tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản [15. Sau đó phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản đã được áp dụng ở một số trung tâm khác như Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế; Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện 108… cũng đã có nhiều công trình khoa học được công bố [17.