Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân kênh nhĩ thất bán phần trước và sau phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THỊ AN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN KÊNH NHĨ THẤT BÁN PHẦN TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LUẬN ÁN TIẾN SĨ CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH HÀ NỘI – 2019 luan an BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THỊ AN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM DOPPLER TIM BỆNH NHÂN KÊNH NHĨ THẤT BÁN PHẦN TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT LUẬN ÁN TIẾN SĨ CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62.41 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. PHẠM NGUYÊN SƠN HÀ NỘI – 2019 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án này là trung thực, chính xác và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Ngày 22 tháng 11 năm 2018 Tác giả luận án Trần Thị An luan an LỜI CÁM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn: - Đảng ủy – Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương quân đội 108 – Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.TS Phạm Nguyên Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Chủ nhiệm Bộ môn Nội Tim mạch đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.TS Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Bệnh viện tim Hà Nội luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và công tác.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - PGS.TS Vũ Điện Biên – Nguyên viện trưởng Viện Tim mạch 108, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Nội Tim mạch, PGS.TS Phạm Thái Giang, PGS.TS Nguyễn Văn Trường, PGS.TS Nguyễn Đức Hải, TS Nguyễn Trường Sơn và các thầy cô Bộ môn Nội Tim mạch, các anh chị Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã giúp tôi trong học tập và nghiên cứu. - Ban Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội, tập thể nhân viên khoa Khám bệnh, phòng Siêu âm tim, khoa Nội, phòng Thông tim, khoa Ngoại, khoa Nhi, phòng KHTH và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cám ơn các bệnh nhân vì những đóng góp của họ cho khoa học và vì sự hợp tác giúp cho tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng tôi xin tỏ lòng biết ơn tới công ơn của bố mẹ, của chồng con cùng những người thân yêu luôn là chỗ dựa tinh thần, những người luôn giúp đỡ, chăm lo cho từng bước đi của tôi trong sự nghiệp và cuộc sống.

Hà Nội, 22 tháng 11 năm 2018 Trần Thị An luan an MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .1 Những hiểu biết cơ bản về bệnh kênh nhĩ thất bán phần.1 Lịch sử nghiên cứu .2 Sơ lược phôi thai học và bất thường giải phẫu bệnh KNT bán phần .1 Sự phát triển của gối nội mạc.2 Sự hình thành thương tổn giải phẫu bệnh kênh nhĩ thất .3 Giải phẫu bệnh kênh nhĩ thất bán phần .3 Sinh lý bệnh kênh nhĩ thất bán phần .4 Chẩn đoán bệnh kênh nhĩ thất bán phần .1 Triệu chứng lâm sàng kênh nhĩ thất bán phần .2 Cận lâm sàng kênh nhĩ thất bán phần .3 Chẩn đoán kênh nhĩ thất bán phần .4 Chẩn đoán phân biệt .5 Điều trị kênh nhĩ thất .6 Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng .2 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam .1 Các nghiên cứu trên thế giới .2 Các nghiên cứu tại Việt Nam. 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Đối tƣợng nghiên cứu .1 Tiêu chuẩn lựa chọn .2 Tiêu chuẩn loại trừ .3 Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu .2 Phƣơng pháp nghiên cứu .1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu .2 Thiết kế nghiên cứu .3 Các bước tiến hành nghiên cứu.1 Các thông số lâm sàng .2 Các thông số cận lâm sàng .3 Siêu âm tim đánh giá bệnh nhân kênh nhĩ thất bán phần .4 Các thông số trong mổ và kĩ thuật mổ.5 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị .4 Xử lý số liệu .3 Đạo đức nghiên cứu. 60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.1 Đặc điểm chung của nh m bệnh nhân nghiên cứu .2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nh m nghiên cứu .1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu .1 Một số lý do phát hiện bệnh .2 Một số đặc điểm về tiền sử bệnh .3 Đặc điểm cơ năng của nhóm nghiên cứu .4 Một số đặc điểm toàn thân .5 Một số đặc điểm thực thể của nhóm nghiên cứu .2 Thăm dò cận lâm sàng .1 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .2 Đặc điểm siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân KNT trước phẫu thuật.3 Sự biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái, chức năng tim sau phẫu thuật .1 Các thay đổi lâm sàng sau mổ.1 Sự thay đổi các dấu hiệu cơ năng .2 Sự thay đổi các dấu hiệu thực thể .2 Các thay đổi cận lâm sàng sau mổ .1 Sự thay đổi một số đặc điểm cận lâm sàng (X quang tim phổi và Điện tim).2 Sự thay đổi các đặc điểm siêu âm Doppler tim sau mổ .3 Các thông số phẫu thuật và liên quan với tình trạng trước mổ .1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu và phương pháp mổ .2 Đặc điểm hậu phẫu và kết quả điều trị.

95 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân kênh nhĩ thất bán phần .1 Đặc điểm lâm sàng .1 Lý do phát hiện bệnh .3 Đặc điểm cơ năng .4 Đặc điểm toàn thân .5 Triệu chứng thực thể .2 Đặc điểm cận lâm sàng .1 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .2 Đặc điểm siêu âm Doppler tim .3 Sự biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái, chức năng tim sau phẫu thuật .1 Các thay đổi lâm sàng sau mổ.1 Sự thay đổi các dấu hiệu cơ năng .2 Sự thay đổi các dấu hiệu thực thể .2 Các thay đổi cận lâm sàng sau mổ .1 Sự thay đổi một số đặc điểm cận lâm sàng (X quang tim phổi và Điện tim) sau mổ .2 Đặc điểm siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân sau mổ KNT bán phần 121 4.3 Các thông số phẫu thuật và liên quan với tình trạng trước mổ .1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu và phương pháp mổ .2 Đặc điểm hậu phẫu và kết quả điều trị. 136 luan an DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi BAV : Bloc nhĩ thất CEC : Tuần hoàn ngoài cơ thể CLS : Cận lâm sàng CSTN : Chỉ số tim ngực CHT : Cộng hƣởng từ ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐRTT : Đƣờng ra thất trái ĐTĐ : Điện tâm đồ ECMO : Oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể EF : Phân suất tống máu thất trái HoBL : Hở van ba lá HoHL : Hở van hai lá KNT : Kênh nhĩ thất LS : Lâm sàng NC : Nghiên cứu NP : Nhĩ phải NT : Nhĩ trái NTT/N : Ngoại tâm thu nhĩ NYHA : Hội tim mạch New York Qp : Lƣu lƣợng động mạch phổi Qs : Lƣu lƣợng động mạch chủ SAT : Siêu âm tim TAĐMP : Tăng áp động mạch phổi TBS : Tim bẩm sinh TMCT : Tĩnh mạch chủ trên TP : Thất phải luan an TT : Thất trái TTT : Thổi tâm thu VBL : Van ba lá VHL : Van hai lá VLN : Vách liên nhĩ VLT : Vách liên thất VNTMNT : Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng VPQP : Viêm phế quản phổi WPW : Hội chứng Wolf – Parkinson – White XQTP : X quang tim phổi luan an DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2. Một số đặc điểm phân biệt thất trái và thất phải trên siêu âm tim. Đánh giá mức độ hở van hai lá.

Đánh giá mức độ hở van ba lá. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Một số lý do phát hiện bệnh.

Một số đặc điểm về tiền sử bệnh. Một số đặc điểm cơ năng của nhóm nghiên cứu. Một số dấu hiệu sinh tồn của nhóm nghiên cứu. Một số dấu hiệu lâm sàng khác của nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm tiếng thổi tại ổ van động mạch phổi. Đặc điểm tiếng thổi tại ổ van hai lá và ổ van ba lá. Đặc điểm X quang tim phổi. Một số đặc điểm điện tim.

Một số đặc điểm dẫn truyền trên điện tim. Một số thông số siêu âm tim trƣớc mổ. Đặc điểm chỉ số buồng tống/buồng nhận và vòng van hai lá. Một số đặc điểm định vị tim.

Một số đặc điểm giải phẫu van tim trên siêu âm. Đặc điểm các lỗ thông vách tim và shunt trƣớc mổ. Đặc điểm đƣờng kính TLN lỗ thứ nhất theo nhóm ALĐMP. Đặc điểm các lỗ thông vách tim phối hợp.

Đặc điểm ALĐMP tâm thu trƣớc mổ. Tuổi trung bình theo ALĐMP tâm thu. Đặc điểm lƣu lƣợng tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi. Đặc điểm chênh áp qua VHL và ĐRTT trƣớc mổ.

Sự thay đổi các dấu hiệu cơ năng theo thời gian. Sự thay đổi các dấu hiệu thực thể tại tim theo thời gian. 83 luan an Bảng 3. Các dấu hiệu X quang tim phổi theo thời gian.

Các thay đổi nhịp tim, trục điện tim theo thời gian. Các thay đổi về dẫn truyền trên điện tim theo thời gian. Một số chỉ số cơ bản trên siêu âm tim Doppler tim theo thời gian. Mức độ hở van nhĩ thất theo thời gian.

Sự thay đổi áp lực động mạch phổi, Qp, Qs theo thời gian. Sự thay đổi chênh áp qua VHL và ĐRTT theo thời gian. Đối chiếu về chẩn đoán và một số tổn thƣơng van nhĩ thất đánh giá lúc mổ so với siêu âm tim trƣớc mổ. Đối chiếu một số tổn thƣơng khác đánh giá lúc mổ so với siêu âm tim trƣớc mổ.

Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán một số bất thƣờng giải phẫu van nhĩ thất. Các kỹ thuật thực hiện đối với van hai lá .