Luận án Tiến sĩ: Morphin giảm đau tủy sống trước mổ và PCA sau mổ bụng trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐÀO KHẮC HÙNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA CÁC LIỀU MORPHIN TIÊM TRƯỚC MỔ VÀO KHOANG DƯỚI NHỆN VÀ PCA MORPHIN TĨNH MẠCH SAU MỔ TẦNG BỤNG TRÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐÀO KHẮC HÙNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA CÁC LIỀU MORPHIN TIÊM TRƯỚC MỔ VÀO KHOANG DƯỚI NHỆN VÀ PCA MORPHIN TĨNH MẠCH SAU MỔ TẦNG BỤNG TRÊN Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. Công Quyết Thắng HÀ NỘI - 2018 LỜI CÁM ƠN Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - GS. Nguyễn Thụ, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi từ khi làm đề cương cho đến hoàn thành luận án. Công Quyết Thắng, là người thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành gây mê hồi sức và các chuyên ngành có liên quan đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban giám đốc, Bộ môn gây mê hồi sức, Phòng đào tạo sau đại học, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. - Ban giám đốc, tập thể khoa gây mê hồi sức, khoa ngoại tổng hợp và Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh và bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin chân thành cám ơn đến tất cả các bệnh nhân những người đã đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này.

- Trân trọng biết ơn tới bố mẹ, vợ cùng hai con yêu quý và những người thân trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Bắc Ninh, ngày 10 tháng 11 năm 2018 Đào Khắc Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận án này hoàn toàn trung thực và chưa được một tác giả nào khác công bố. Nếu có sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 27 tháng10 năm 2018 Người viết cam đoan Đào Khắc Hùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists. (Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ) BN : Bệnh nhân. CK/p : Chu kỳ/phút CS : Cộng sự DNT : Dịch não tủy FEV1 : Forced expiratory volume during 1st second (Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu) FRC : Funtional residual capacity (Dung tích cặn chức năng) HA : Huyết áp. HA ĐM TB : Huyết áp động mạch trung bình.

HA ĐM TT : Huyết áp động mạch tâm thu. HA ĐM TTr : Huyết áp động mạch tâm trương. ITM : Intrathecal morphine (Tiêm morphin tủy sống) KMM : Không mong muốn L : Đốt sống thắt lưng. NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng.

IV-PCA : Intravenous - Patient Controlled Analgesia (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch) PaO2 : Partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch) PaCO2 : Partial pressure of carbon dioxide (Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch) PT : Phẫu thuật RV : Residual volume (Thể tích cặn) SpO2 : Saturation Pulse Oxymetry (Bão hòa oxy theo nhịp mạch) SS : Sedation Score (Độ an thần) TDD : Tiêm dưới da. TM : Tĩnh mạch. TKTW : Thần kinh trung ương. TST : Tần số thở VAS : Visual Analog Scale (Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 Chương 1: TỔNG QUAN. Khái niệm về đau. Đau sau phẫu thuật tầng bụng trên. Nguyên nhân đau sau phẫu thuật bụng trên.

Vai trò sinh lý của cơ hoành trong quá trình hô hấp sau phẫu thuật bụng trên. Những tác động sinh lý của đau sau mổ. Ảnh hưởng chung của đau. Ảnh hưởng đến hô hấp.

Ảnh hưởng đến tim mạch. Ảnh hưởng đến tiêu hóa. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu. Ảnh hưởng đến nội tiết - chuyển hóa.

Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương. Ảnh hưởng tại vị trí thương tổn. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ. Ảnh hưởng của phẫu thuật.

Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân. Yếu tố thông tin. Các ảnh hưởng khác. Dự phòng và điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên.

Các quy tắc chống đau sau mổ. Các biện pháp điều trị đau sau phẫu thuật bụng trên. Dược lý học morphin. Công thức hóa học.

Dược động học. Dược lực học. Cơ chế tác dụng giảm đau của morphin. Chỉ định, chống chỉ định.

Liều lượng và cách dùng. Phương pháp tiêm morphin tủy sống và ứng dụng lâm sàng. Dược động học của morphin khi tiêm tủy sống. Một vài nét về lịch sử trên thế giới và trong nước về các nghiên cứu giảm đau sau mổ về tiêm morphin tủy sống và PCA tĩnh mạch.

29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu.

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Cỡ mẫu và chọn mẫu. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu. Tiến hành nghiên cứu.

Các chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu. Các định nghĩa, tiêu chuẩn và các thuật ngữ trong nghiên cứu. Phát hiện và xử trí biến chứng. Phân tích và xử lý số liệu.

Đạo đức nghiên cứu. 52 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .2 Đặc điểm về phẫu thuật và gây mê hồi sức .1 Phân loại phẫu thuật .2 Đường rạch da .3 Thời gian phẫu thuật và gây mê. Bệnh kèm theo. Đặc điểm về lượng thuốc và dịch truyền sử dụng trong gây mê.

Hiệu quả giảm đau sau mổ. Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ. Lượng morphin chuẩn độ. Tổng lượng tiêu thụ morphin giảm đau sau mổ ở các thời điểm.

Điểm đau VAS tại các thời điểm sau mổ. Mức độ hài lòng của bệnh nhân. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng.

Tác dụng không mong muốn. 75 Chương 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ phân theo hội gây mê Mỹ.

Các bệnh kèm theo. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật. Đặc điểm liên quan đến gây mê. Các thuốc sử dụng trong khi gây mê.

Thời gian rút ống nội khí quản. Bàn luận về sự lựa chọn phương pháp giảm đau morphin tủy sống. Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống. Bàn luận về kết quả giảm đau.

Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên. Tỷ lệ A/D và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau. Lượng thuốc morphin chuẩn độ giảm đau sau mổ. Liều thuốc morphin sử dụng giảm đau sau mổ.

Đánh giá vai trò của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đường tĩnh mạch (IV-PCA), trên bệnh nhân tiêm morphin tủy sống. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và các tác dụng không mong muốn. Bàn luận về các chỉ tiêu theo dõi biến chứng. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn.

Các tác dụng không mong muốn liên quan đến phương pháp PCA. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau. 122 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT. 124 CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Phân chia mức đau theo loại phẫu thuật .2: Các thuốc tiêm tĩnh mạch PCA. Các đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Phân bố bệnh nhân theo các loại phẫu thuật. Phân bố các loại đường rạch da.

Thời gian phẫu thuật, gây mê. Bệnh kèm theo. Đặc điểm về lượng thuốc sử dụng trong gây mê. Đặc điểm về dịch truyền sử dụng trong mổ.

Thời gian tỉnh, rút NKQ và yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ. Lượng morphin trung bình cần để chuẩn độ. Lượng tiêu thụ morphin 72 giờ sau mổ. Số bệnh nhân sử dụng morphin trong 72 giờ sau mổ.

Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh sau mổ. Điểm đau VAS ở trạng thái động sau mổ. Mức độ hài lòng của bệnh nhân. Tần số tim tại các thời điểm sau mổ.

HAĐMTB tại các thời điểm sau mổ. HAĐMTT tại các thời điểm sau mổ. HAĐMTTr tại các thời điểm sau mổ. Tần số thở tại các thời điểm sau mổ.

SpO2 tại các thời điểm sau mổ. Kết quả đo lưu lượng đỉnh. Kết quả PaO2. Kết quả PaCO2.

Kết quả HCO-3. Kết quả giá trị pH. Tác dụng không mong muốn. Các vấn đề liên quan đến máy PCA.

76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Phân bố bệnh nhân theo thời gian bắt đầu bấm PCA. Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ.

63 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành. Đồ thị minh họa giảm đau đạt được với hai chế độ sử dụng thuốc opioid. Sơ đồ dược động học của morphin khi tiêm tủy sống.

Máy mornitoring theo dõi bệnh nhân. Máy giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát. Thước đo độ đau VAS của hãng Astra Zeneca. Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL.

Máy đo khí máu động mạch. Dụng cụ đo lưu lượng đỉnh. Thời gian yêu cầu giảm đau sau mổ của các bệnh nhân sau khi tiêm morphin tủy sống. 90 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là một vấn đề cần được quan tâm đặc biệt đối với bệnh nhân trong và sau mổ.