Nghiên cứu hiệu quả kết hợp dẫn lưu não thất và alteplase trong điều trị chảy máu não thất

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lương Quốc Chính, nghiên cứu sinh khóa 30, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy (Cô): PGS. Nguyễn Văn Liệu và PGS. Bế Hồng Thu 2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 26 tháng 03 năm 2017 Người viết cam kết Lƣơng Quốc Chính CÁC TỪ VIẾT TẮT ALNS Áp lực nội sọ APTT Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (Activated partial thromboplastin time) CLEAR III Thử nghiệm CLEAR III (Clot Lysis: Evaluating Amlelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase III) CLEAR IVH Thử nghiệm CLEAR IVH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage) CT scan Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scan) CTA Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (Computed tomography angiography) DNT Dịch não tủy DSA Chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography) EVD Dẫn lưu não thất ra ngoài (External ventricular drainage / External ventricular drain) Fibrinogen Chất sinh plasmin (Fibrinogen) GCS Thang điểm hôn mê Glasgow / Điểm hôn mê Glasgow (Glasgow coma scale / Glasgow coma score) GOS Thang điểm kết cục Glasgow / Điểm kết cục Glasgow (Glasgow outcome scale / Glasgow outcome score) HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATr Huyết áp tâm trương HATT Huyết áp tâm thu ICH Chảy máu não (Intracerebral hemorrhage) ICP Áp lực nội sọ (Intracranial pressure) INR Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (International normalized ratio) INTERACT Thử nghiệm INTERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial) IVF Tiêu sợi huyết trong não thất (Intraventricular fibrinolysis) IVH Chảy máu não thất (Intraventricular hemorrhage) mRS Thang điểm Rankin sửa đổi / Điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin scale / Modified Rankin score) MSCT Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice computed tomography) PAI-2 Yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen 1 (Plasminogen activator inhibitor-1) PAI-2 Yếu tố ức chế chất hoạt hóa plasminogen 2 (Plasminogen activator inhibitor-2) PT Thời gian prothrombin (Prothrombin time) rt-PA Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (Recombinant tissue plasminogen activator) SAH Chảy máu dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage) SL Số lượng TAFI Yếu tố ức chế tiêu sợi huyết được hoạt hóa bởi thrombin (Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) tPA Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (Tissue plasminogen activator / Tissue-type plasminogen activator) TSH Tiêu sợi huyết uPA Yếu tố hoạt hóa plasminogen loại urokianse (Urokinase-type plasminogen activator / Urinary plasminogen activator) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN.

Đại cương về chảy máu não thất. Hệ thống não thất. Lịch sử và định nghĩa. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm cận lâm sàng. Điều trị chảy máu não thất. Các biện pháp chung. Điều trị huyết áp.

Dẫn lưu não thất ra ngoài. Một số biện pháp khác. Phương pháp kết hợp dẫn lưu và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong não thất. Dẫn lưu não thất ra ngoài.

Tiêu sợi huyết trong não thất qua dẫn lưu não thất ra ngoài. 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn tuyển chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Các phương tiện phục vụ nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu. 50 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung. Đặc điểm theo tuổi.

Đặc điểm theo giới. Đặc điểm lâm sàng. Yếu tố nguy cơ chảy máu não. Lý do vào viện.

Triệu chứng khởi phát. Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất và chia nhóm nghiên cứu. Các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Đặc điểm cận lâm sàng.

Một số xét nghiệm huyết học, đông máu và sinh hóa máu. Mức độ chảy máu não thất và vị trí chảy máu não trên lều. Kết quả điều trị. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết.

Thời gian điều trị, thông khí nhân tạo và lưu dẫn lưu não thất. Tỷ lệ bệnh nhân mở khí quản và dẫn lưu não thất ổ bụng. Diễn biến mức độ rối loạn ý thức. Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất.

Diễn biến áp lực nội sọ và số lượng dịch não tủy. Diễn biến nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ. So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu. Mức độ hồi phục chức năng thần kinh.

Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 3 tháng. 73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng.

Yếu tố nguy cơ chảy máu não. Lý do vào viện. Triệu chứng khởi phát. Thời gian kể từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất và chia nhóm nghiên cứu.

Các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí đặt dẫn lưu não thất 80 4. Đặc điểm cận lâm sàng. Một số xét nghiệm huyết học cơ bản, xét nghiệm đông máu và sinh hóa máu. Mức độ chảy máu não thất theo thang điểm Graeb và vị trí chảy máu não trên lều.

Kết quả điều trị. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết. Thời gian điều trị, thông khí nhân tạo và dẫn lưu não thất ra ngoài. Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu được mở khí quản và dẫn lưu não thất ổ bụng.

Diễn biến mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow. Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não theo thang điểm Graeb. Diễn biến áp lực nội sọ và số lượng dịch não tủy. Diễn biến nhịp tim, huyết áp và nhiệt độ.

So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu. Mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) và thang điểm kết cục Glasgow (GOS). Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 3 tháng. 116 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Nguyên nhân gây chảy máu não thất (tự phát). Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn. Thang điểm Graeb. Phân bố theo nhóm tuổi.

Phân bố theo giới. Phân bố theo yếu tố nguy cơ chảy máu não. Phân bố theo lý do vào viện. Phân bố theo triệu chứng khởi phát.

Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện, đặt dẫn lưu não thất và chia nhóm nghiên cứu. Phân bố theo các chức năng sống, áp lực nội sọ ban đầu và vị trí đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Giá trị trung bình một số xét nghiệm huyết học và đông máu. Giá trị trung bình một số xét nghiệm sinh hóa máu.

Mức độ chảy máu não thất trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não dựa theo thang điểm Graeb. Tỷ lệ và vị trí chảy máu não trên lều. Tổng liều thuốc Alteplase sử dụng ở nhóm tiêu sợi huyết. Số ngày điều trị của bệnh nhân nghiên cứu.

Thời gian thông khí nhân tạo và dẫn lưu não thất ra ngoài. Thời gian thông khí nhân tạo và dẫn lưu não thất ra ngoài ở nhóm bệnh nhân sống sót sau 1 tháng. Phân loại thời gian thông khí nhân tạo. Tỷ lệ bệnh nhân mở khí quản và dẫn lưu não thất ổ bụng.

So sánh một số chỉ số đông máu tại thời điểm nhập viện và thời điểm 3 ngày kể từ khi chọn mẫu nghiên cứu. Mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng. Mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm kết cục Glasgow (GOS) tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng. Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi sau 1 tháng.

Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm Rankin sửa đổi sau 3 tháng. Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm kết cục Glasgow sau 1 tháng. Phân loại mức độ hồi phục chức năng theo thang điểm kết cục Glasgow sau 3 tháng. Biến chứng liên quan tới dẫn lưu não thất ra ngoài và tiêu sợi huyết não thất.

Biến chứng nội khoa. 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. Nhức đầu và nôn trong các loại đột quỵ. Thay đổi về thần kinh theo thời gian trong chảy máu não.

Diễn biến mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow. Diễn biến mức độ nặng của chảy máu não thất theo thang điểm Graeb. Diễn biến áp lực nội sọ. Diễn biến số lượng dịch não tủy.

Diễn biến nhịp tim. Diễn biến huyết áp tâm thu. Diễn biến huyết áp tâm trương. Diễn biến nhiệt độ.

Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 3 tháng. Điểm Graeb của bệnh nhân có và không điều trị tiêu sợi huyết não thất. So sánh tỷ lệ phần trăm các biến cố ngưỡng áp lực nội sọ. 99 DANH MỤC HÌNH Hình 1.

Hệ thống não thất giải thích sản sinh và lưu thông dịch não-tủy 3 Hình 1. Quá trình tiêu sợi huyết. Phản ứng hóa sinh trong não thất sau khi đưa yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (t-PA, rt-PA) vào ở bệnh nhân chảy máu não thất. 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não chiếm từ 10% đến 15% các trường hợp đột quỵ não đại diện cho khoảng hai triệu trường hợp hàng năm trên toàn thế giới [1].

Tại Ôxtrâylia, Anh và Hoa Kỳ, chảy máu não chiếm từ 8% đến 15% tất cả các trường hợp đột quỵ não [2],[3]. Ở Nhật Bản, chảy máu não chiếm tỷ lệ khá cao, khoảng 25% các trường hợp đột quỵ não [4]. Tương tự, chảy máu não chiếm 40,8% các trường hợp đột quỵ não tại các bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên ở Việt Nam [5].