Luận án nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng tại Bệnh viện [Tên Bệnh viện]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO BỘ QUỐC VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO BỘ QUỐC VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG TRẦN HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN BẰNG ROPIVACAIN KẾT HỢP FENTANYL SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. Hoàng Văn Chương 2. Nguyễn Minh Lý Hà Nội – 2022 LỜI CAM Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2022 Tác giả Trần Hoài Nam LỜI CẢM Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Quân y 103; Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, TS.

Hoàng Văn Chương và Cô giáo, PGS. Nguyễn Minh Lý; các Thầy Cô đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS.

Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành PGS. Công Quyết Thắng, PGS.TS Nguyễn Phương Đông, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, PGS.TS Trần Đắc Tiệp, PGS. Nguyễn Ngọc Thạch, PGS.

Nguyễn Trung Kiên, TS. Lê Lan Phương, TS. Tống Xuân Hùng, TS. Nguyễn Mạnh Dũng, TS.

Lê Xuân Dương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và các con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Trần Hoài Nam MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1.

Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 3 1. Đại cương về đau sau mổ 3 1. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 4 1. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 7 1.

Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng 11 1. Giảm đau toàn thân 11 1. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên 13 1. Giảm đau đa mô thức 16 1.

Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng 16 1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng 16 1. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển. Các thông số cài đặt PCEA 23 1.

Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng 27 1. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng 29 1. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển trong phẫu thuật bụng 35 1. Trên thế giới 35 1.

Tại Việt Nam 40 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2. Đối tượng nghiên cứu 42 2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.

Tiêu chuẩn loại trừ 42 2. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 42 2. Phương pháp nghiên cứu 43 2. Thiết kế nghiên cứu 43 2.

Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu 43 2. Thuốc và phương tiện nghiên cứu 45 2. Các phương tiện theo dõi và đánh giá 47 2. Quy trình tiến hành nghiên cứu 48 2.

Chuẩn bị bệnh nhân 48 2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực 49 2. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ 51 2. Tiến hành giảm đau sau mổ 53 2.

Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống 54 2. Xét nghiệm khí máu động mạch 56 2. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá 56 2. Các chỉ tiêu chung 56 2.

Các thời điểm thu thập số liệu 58 2. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 59 2. Các chỉ tiêu chung 59 2. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau 60 2.

Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn 62 2. Xử lý số liệu nghiên cứu 64 2. Đạo đức y học 67 2. Sơ đồ nghiên cứu 68 CHƯƠNG 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3. Các chỉ tiêu chung 69 3. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo 69 3. Đặc điểm về phẫu thuật 71 3.

Đặc điểm về gây tê 74 3. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 74 3. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực 74 3. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 75 3.

Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực 76 3. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ 77 3. Các chỉ số liên quan đến PCEA 81 3. Mức độ hài lòng 84 3.

Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp 85 3. Ảnh hưởng trên tuần hoàn 85 3. Ảnh hưởng trên hô hấp 91 3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch 94 3.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn 96 CHƯƠNG 4. Đặc điểm chung 97 4. Đặc điểm của bệnh nhân 97 4. Đặc điểm về phẫu thuật 99 4.

Đặc điểm về gây tê 102 4. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 105 4. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC 105 4. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 105 4.

Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ 107 4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ 109 4. Đánh giá về phương pháp PCTEA 113 4. Mức độ hài lòng của bệnh nhân 117 4.

Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn 118 4. Ảnh hưởng trên tuần hoàn 118 4. Ảnh hưởng trên hô hấp 121 4. Kết quả chỉ số khí máu động mạch 123 4.

Đánh giá các tác dụng không mong muốn 126 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ American Society of anesthesiologists 1 ASA ous epidural 2 CEI infusion (Hiệp (truyền hội các ngoài nhà gây màng mê Hoa cứng Kỳ) liên tục) Continu 3 COX Enzyme cyclooxygenase 4 ES Effect size (hệ số ảnh hưởng) Force Vital Capacity 5 FVC (Dung tích sống thở gắng sức) 6 HATT Huyết áp tâm thu 7 HATTr Huyết áp tâm trương 8 HATB Huyết áp trung bình International Association for the Study of Pain 9 IASP (Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc Tế) 10 IV Intravenous (tĩnh mạch) Intravenous- Patient Controlled Analgesia 11 IV-PCA (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch) 12 Max Tối đa 13 Min Tối thiểu 14 n Số bệnh nhân Non-steroidal anti-inflammatory dugs 15 NSAID (Thuốc giảm đau chống viêm không steroid) Partial pressure of oxygen 16 PaO2 (Áp lực riêng phần oxy máu động mạch) 17 PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ (Áp lực riêng phần cacbondioxit máu động mạch) Ngoài màng cứng The observer Assessment of Alertness/Sedation Patient Controlled Analgesia (Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển) Patient Controlled Epidural Analgesia TAP block (Thang điểm cường độ đau dạng nhìn) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1. Một số thuốc chống viêm không steroid thường dùng 12 1. Đặc tính lý hoá của thuốc họ opioid 20 2. Các thời điểm thu thập số liệu 58 2.

Thang điểm Aldrete sửa đổi 59 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu (thở khí trời) 64 2. Phân loại mức độ giảm oxy máu (thở oxy qua mask) 64 3. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI 70 3.

Đặc điểm bệnh kèm theo 71 3. Phân loại phẫu thuật 71 3. Vị trí đường mổ 72 3. Chiều dài đường mổ 72 3.

Thời gian phẫu thuật 73 3. Thời gian trung tiện và thời gian ngồi dậy 73 3. Đặc điểm các yếu tố liên quan đến kỹ thuật gây tê 74 3. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực 74 3.

Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau 75 3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực 76 3. Điểm VAS trung bình lúc nghỉ 77 3. Điểm VAS trung bình lúc vận động 79 3.

Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công 81 3. Số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu đau 82 3. Thời gian yêu cầu liều giải cứu đau đầu tiên 82 3. Độ an thần theo thang điểm OAA/S 83 3.

Phân bố tỉ lệ mức độ hài lòng của bệnh nhân 84 3. Thay đổi tần số tim trung bình ở các thời điểm 85 Bảng Tên bảng Trang 3. Thay đổi huyết áp tâm thu trung bình ở các thời điểm 87 3. Thay đổi huyết áp tâm trương trung bình ở các thời điểm 89 3.

Tần số thở trung bình 91 3. Thay đổi SpO2 trung bình ở các thời điểm 93 3. Kết quả PaO2, PaCO2 trung bình 94 3. Kết quả SaO2 95 3.

Kết quả HCO - và 3 BE 95 3. Kết quả giá trị pH 96 3.