Luận án nghiên cứu điều trị viêm trung thất do thủng thực quản tại Bệnh viện

Thực quản là ống cơ dài nối liền giữa họng và dạ dày. Thành thực quản không có lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài. Cấu trúc giải phẫu đặc biệt này khiến thực quản dễ bị tổn thương thủng hơn các đoạn khác của ống tiêu hóa. Khi có lỗ thủng, các chất bẩn dễ dàng xâm nhập trực tiếp vào mô liên kết lỏng lẻo xung quanh. Khoang trung thất là khoảng không gian nằm giữa hai lá phổi. Trung thất được chia thành các khoang trước, giữa, sau và trung thất trên. Các khoang này liên kết chặt chẽ với nhau và liên thông với các khoang vùng cổ. Do đó, ổ nhiễm trùng ở cổ hoặc thực quản ngực dễ lan tỏa xuống toàn bộ trung thất. Nhiễm trùng tạo nên các ổ áp xe lớn và hoại tử mô diện rộng. Tổn thương lan rộng gây chèn ép tim, phổi và các mạch máu lớn. Hiểu rõ cấu trúc giải phẫu giúp phẫu thuật viên tiếp cận và xử trí tổn thương chuẩn xác.

Nhiễm khuẩn trung thất diễn tiến cực kỳ nguy hiểm và phức tạp. Vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí từ đường miệng phát triển nhanh chóng trong môi trường kỵ khí của trung thất. Quá trình viêm hoại tử sinh hơi làm tăng áp lực khoang trung thất. Áp lực cao cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim. Bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng suy hô hấp và suy tuần hoàn cấp tính. Độc tố vi khuẩn phóng thích ồ ạt vào hệ tuần hoàn gây tổn thương đa cơ quan. Suy thận cấp, suy gan và rối loạn đông máu xuất hiện nhanh chóng. Nếu không dẫn lưu kịp thời, ổ mủ sẽ vỡ vào khoang màng phổi hoặc màng tim. Tình trạng tràn mủ màng phổi kết hợp viêm màng ngoài tim khiến tiên lượng bệnh trở nên vô cùng xấu. Điều trị đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa hồi sức tích cực, ngoại lồng ngực và nội soi can thiệp.

Hóc phải dị vật sắc nhọn là nguyên nhân phổ biến hàng đầu gây thủng thực quản trong đời sống hàng ngày. Dị vật thường gặp nhất gồm xương cá, xương gia súc, tăm tre hoặc răng giả. Các vị trí hẹp sinh lý của thực quản là nơi dị vật dễ mắc kẹt nhất. Đoạn thực quản cổ và đoạn ngang cung động mạch chủ là hai vị trí hay bị tổn thương nhất. Dị vật sắc nhọn cọ xát và đâm xuyên qua thành thực quản. Vi khuẩn từ hầu họng theo đường rách xâm nhập sâu vào tổ chức quanh thực quản. Bệnh nhân thường có biểu hiện nuốt vướng, nuốt đau và sốt. Nhiều trường hợp dị vật đâm thủng các mạch máu lớn gây xuất huyết ồ ạt nguy hiểm đến tính mạng. Can thiệp gắp dị vật sớm qua nội soi hoặc phẫu thuật mở là điều bắt buộc. Trì hoãn xử trí thủng thực quản do dị vật sẽ khiến ổ áp xe trung thất lan rộng nhanh.

Thủng thực quản do thủ thuật nội soi là một tai biến y khoa nghiêm trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị. Nguy cơ thủng tăng cao trong các thủ thuật phức tạp như nong thực quản bằng bóng, cắt hớt niêm mạc (ESD), hoặc đặt stent. Đoạn thực quản cổ tại vùng cơ thắt họng - thực quản là vị trí dễ bị tổn thương nhất khi đưa ống soi vào. Ngoài ra, các tổn thương loét hoặc ung thư sẵn có làm thành thực quản mỏng và dễ rách hơn bình thường. Khi xảy ra tai biến, khí và dịch tiêu hóa bị đẩy mạnh vào trung thất do áp lực bơm khí trong lúc nội soi. Dấu hiệu tràn khí dưới da vùng cổ và đau ngực sau thủ thuật là dấu hiệu nhận biết điển hình. Nhận diện tai biến ngay trong lúc soi giúp bác sĩ xử trí đóng lỗ thủng kịp thời bằng kẹp clip hoặc nội soi can thiệp.

Vỡ thực quản tự phát do tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản được gọi là hội chứng Boerhaave. Hiện tượng này thường xảy ra sau những cơn nôn mửa dữ dội, ho mạnh hoặc rặn đẻ kéo dài. Lỗ rách thường nằm ở thành bên trái đoạn dưới thực quản ngực, ngay phía trên tâm vị. Đây là vùng có cấu trúc cơ yếu và chịu áp lực tống xuất lớn nhất khi nôn. Dịch vị dạ dày chứa nhiều acid và men tiêu hóa cùng thức ăn tràn ngập vào trung thất sau và màng phổi trái. Sự ăn mòn hóa học kết hợp với vi khuẩn đường tiêu hóa gây viêm hoại tử trung thất cực kỳ dữ dội. Bệnh nhân biểu hiện tam chứng Mackler điển hình gồm: nôn mửa dữ dội, đau ngực đột ngột dữ dội và tràn khí dưới da vùng cổ. Hội chứng Boerhaave có tiên lượng rất nặng và cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu khẩn trương.

Triệu chứng lâm sàng của viêm trung thất thường xuất hiện rầm rộ và tiến triển rất nhanh. Bệnh nhân có cảm giác đau ngực sau xương ức dữ dội, đau lan ra sau lưng hoặc lên cổ. Nuốt đau, nuốt khó và cảm giác vướng nghẹn là những dấu hiệu thường thấy. Khám vùng cổ có thể phát hiện dấu hiệu lạo xạo dưới da do tràn khí mô mềm. Sốt cao liên tục kèm rét run biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Khi nhiễm khuẩn lan rộng, bệnh nhân nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc nhiễm khuẩn do viêm trung thất. Biểu hiện sốc bao gồm tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ, thở nhanh nông, da tái lạnh và thiểu niệu. Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu tăng vọt, nồng độ CRP và procalcitonin trong huyết thanh tăng rất cao. Đây là tình trạng cấp cứu tối khẩn, đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không được hồi sức và kiểm soát ổ nhiễm trùng ngay lập tức.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm trung thất do thủng thực quản. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trội so với chụp X-quang thường quy. Phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho phép quan sát chi tiết hình ảnh dày thành thực quản, khí và dịch tự do trong trung thất. Vị trí chính xác và kích thước của các ổ áp xe trung thất được hiển thị rõ ràng trên từng lát cắt. Bác sĩ cũng đánh giá được tình trạng tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc tổn thương nhu mô phổi đi kèm. Đặc biệt, phim chụp giúp phát hiện nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn lân cận như quai động mạch chủ hay tĩnh mạch chủ. Kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính cung cấp bản đồ chi tiết giúp phẫu thuật viên định hình chính xác đường mổ và vị trí cần dẫn lưu.

Chụp thực quản cản quang là phương pháp bổ trợ quan trọng giúp xác định trực tiếp vị trí rò rỉ của thành thực quản. Kỹ thuật này sử dụng chất cản quang tan trong nước (như Gastrografin) để kiểm tra dòng chảy qua thực quản dưới màn tăng sáng. Sử dụng thuốc cản quang tan trong nước giúp tránh nguy cơ gây xơ hóa trung thất nếu thuốc thoát ra ngoài. Phim chụp cho thấy hình ảnh thuốc cản quang thoát ra khỏi lòng thực quản đi vào khoang trung thất hoặc khoang màng phổi. Nhờ đó, bác sĩ xác định được chính xác kích thước lỗ rò và mức độ lưu thông qua đoạn thực quản tổn thương. Nếu kết quả chụp với thuốc tan trong nước nghi ngờ, có thể cân nhắc dùng lượng nhỏ dung dịch Barium pha loãng để khẳng định. Chụp thực quản cản quang còn được sử dụng để kiểm tra độ liền của vết khâu thực quản sau phẫu thuật trước khi cho bệnh nhân ăn uống trở lại.

Điều trị nội khoa bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp thủng thực quản nhỏ, phát hiện sớm và viêm nhiễm khu trú giới hạn. Bệnh nhân tuyệt đối nhịn ăn uống đường miệng hoàn toàn để tránh thức ăn và nước bọt tiếp tục tràn vào trung thất. Đặt ống thông dạ dày hút liên tục giúp giảm áp lực và ngăn dịch vị trào ngược lên đoạn thủng. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng liều cao qua đường tĩnh mạch được bắt đầu ngay lập tức, kết hợp diệt cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Bệnh nhân được hồi sức bù dịch, cân bằng điện giải và kiểm soát ổn định huyết động. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn hoặc mở thông hỗng tràng sớm đảm bảo cung cấp đủ năng lượng cho cơ thể hồi phục. Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn và chụp phim kiểm tra định kỳ để phát hiện kịp thời nếu bệnh diễn tiến xấu cần chuyển mổ cấp cứu.

Kỹ thuật đặt stent kim loại tự bung (SEMS) là bước tiến đột phá trong can thiệp nội soi điều trị rò và thủng thực quản. Stent kim loại tự bung có màng bao phủ giúp bịt kín hoàn toàn lỗ thủng từ bên trong lòng thực quản. Thủ thuật này ngăn chặn triệt để dòng dịch tiêu hóa, thức ăn và vi khuẩn thoát ra ngoài khoang trung thất. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả với các lỗ rách thực quản ngực kích thước trung bình và phát hiện trong giai đoạn sớm. Can thiệp nội soi đặt stent giúp bệnh nhân tránh được một cuộc đại phẫu mở ngực nặng nề và phức tạp. Thời gian thực hiện thủ thuật nhanh, ít gây đau đớn và rút ngắn đáng kể thời gian hồi phục của người bệnh. Sau khi mô thực quản lành sẹo hoàn toàn (thường sau 4 đến 8 tuần), stent kim loại tự bung sẽ được rút bỏ an toàn qua nội soi.

Liệu pháp hút áp lực âm qua nội soi (EVAC) là phương pháp tiên tiến mang lại hiệu quả cao trong xử trí các ổ khuyết hổng và ổ mủ trung thất. Bác sĩ đưa một miếng xốp y tế chuyên dụng qua ống nội soi đặt trực tiếp vào lòng ổ áp xe hoặc lỗ thủng thực quản. Miếng xốp được nối với hệ thống máy hút áp lực âm liên tục được kiểm soát chặt chẽ. Áp lực âm liên tục giúp hút sạch dịch mủ, giả mạc và vi khuẩn ra ngoài cơ thể. Đồng thời, lực hút kích thích tăng sinh mô hạt nhanh chóng, cải thiện tuần hoàn vi mạch tại chỗ và thu nhỏ dần khoang tổn thương. Miếng xốp EVAC được thay định kỳ mỗi 3 đến 5 ngày dưới hướng dẫn của nội soi cho đến khi ổ áp xe liền kín. Phương pháp EVAC giúp kiểm soát nhiễm trùng tại chỗ vượt trội và giảm thiểu tỷ lệ biến chứng rò tái phát.

Chỉ định phẫu thuật dẫn lưu trung thất được đặt ra cho tất cả các trường hợp viêm trung thất lan tỏa có tạo ổ áp xe hoặc tràn mủ màng phổi. Tùy thuộc vào vị trí ổ nhiễm trùng, phẫu thuật viên lựa chọn đường mở cổ bên, mở ngực sau bên hoặc nội soi lồng ngực hỗ trợ (VATS). Quá trình mổ tiến hành bộc lộ rộng rãi khoang trung thất, phá vỡ tất cả các vách ngăn mủ và rửa sạch triệt để bằng nhiều lít dung dịch sát khuẩn. Toàn bộ các tổ chức mô bào hoại tử mủn nát được cắt lọc cẩn thận nhằm loại bỏ môi trường nuôi cấy vi khuẩn. Đặt nhiều ống dẫn lưu to có hệ thống hút liên tục và tưới rửa trung thất sau mổ để dẫn lưu hết dịch tồn dư. Phẫu thuật dẫn lưu trung thất kịp thời giúp giải áp lồng ngực, cải thiện hô hấp và ngăn ngừa diễn tiến suy đa tạng.

Phương pháp khâu lỗ thủng thực quản bảo tồn được ưu tiên hàng đầu nếu bệnh nhân đến sớm trong vòng 24 giờ đầu sau khi tổn thương. Ở giai đoạn này, mép lỗ rách còn mềm mại, chưa bị hoại tử mủn nát và mô xung quanh ít bị xơ chai. Phẫu thuật viên tiến hành làm sạch mép tổn thương và khâu phục hồi thành thực quản theo hai lớp mũi rời. Để tăng cường độ kín và chống rò bục vết khâu, phẫu thuật viên thường phủ thêm vạt cơ liên sườn, vạt màng phổi hoặc mạc nối lớn lên trên đường khâu. Sau khi khâu, phẫu thuật viên luôn kết hợp dẫn lưu trung thất rộng rãi và mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng để nuôi dưỡng bệnh nhân. Khâu lỗ thủng thực quản thành công giúp phục hồi hoàn toàn cấu trúc đường tiêu hóa nguyên vẹn và cải thiện chất lượng sống lâu dài cho người bệnh.