Luận án điện sinh lý học tim - Triệt đốt rối loạn nhịp từ xoang Valsalva

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN ĐÌNH PHONG NGHI£N CøU §IÖN SINH Lý HäC TIM CñA RèI LO¹N NHÞP THÊT KHëI PH¸T Tõ XOANG VALSALVA Vµ KÕT QU¶ TRIÖT §èT B»NG N¡NG L¦îNG SãNG Cã TÇN Sè RADIO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN ĐÌNH PHONG NGHI£N CøU §IÖN SINH Lý HäC TIM CñA RèI LO¹N NHÞP THÊT KHëI PH¸T Tõ XOANG VALSALVA Vµ KÕT QU¶ TRIÖT §èT B»NG N¡NG L¦îNG SãNG Cã TÇN Sè RADIO Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Lân Việt TS. Phạm Quốc Khánh HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành công trình nghiên cứu này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trƣờng Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Xin trân trọng cảm ơn GS. Nguyễn Lân Việt, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trƣờng Đại học Y Hà Nội và TS. Phạm Quốc Khánh, phó Viện trƣởng Viện Tim mạch, hai ngƣời Thầy đã nhiều năm dìu dắt và hết sức tận tình hƣớng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. Xin trân trọng cám ơn GS.

Phạm Gia Khải, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, ngƣời Thầy đã dày công dạy dỗ và định hƣớng cho tôi vào con đƣờng nghiên cứu rối loạn nhịp tim. Xin trân trọng cám ơn GS. Đỗ Doãn Lợi, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Viện trƣởng Viện Tim mạch Việt Nam đã động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, các Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh.

Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đƣờng nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này. Xin trân trọng cảm ơn ThS. Phạm Trần Linh, ThS. Lê Võ Kiên, điều dƣỡng viên Vũ Biên Thùy, TS.

Trần Văn Đồng, TS. Phạm Nhƣ Hùng, TS. Trần Song Giang, những đồng nghiệp trong lĩnh vực rối loạn nhịp tim, đã cùng sát cánh và hỗ trợ rất nhiều cho tôi trong hoạt động chuyên môn và nghiên cứu khoa học. Xin trân trọng cảm ơn toàn thể Cán bộ nhân viên Đơn vị Tim mạch Can thiệp, Phòng C2, Phòng Đào tạo và các đơn vị của Viện Tim mạch Việt Nam, nơi tôi và cộng sự đã thực hiện công trình nghiên cứu này.

Tôi cũng xin đƣợc chân thành cảm ơn toàn thể Gia đình và bè bạn đã động viên khích lệ tôi trong suốt thời gian qua. Sau cùng, xin trân trọng cảm ơn những Ngƣời bệnh, họ là nguồn gốc của mọi sự trăn trở và là động lực lớn lao nhất trong mọi cố gắng của những ngƣời làm nên công trình khoa học này. Hà Nội, ngày 1 tháng 1 năm 2015 Phan Đình Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phan Đình Phong, nghiên cứu sinh khóa 30 của Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của GS.

Nguyễn Lân Việt và TS. Phạm Quốc Khánh. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 1 tháng 1 năm 2015 Tác giả luận án Phan Đình Phong DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AH : Thời gian dẫn truyền nhĩ - His BN : Bệnh nhân ck/ph : Chu kì/phút ĐTĐ : Điện tâm đồ ĐRTP : Đƣờng ra thất phải ĐMC : Động mạch chủ ĐMV : Động mạch vành HH : Độ rộng điện thế His HV : Thời gian dẫn truyền His-thất NTTT : Ngoại tâm thu thất PA : Thời gian dẫn truyền trong nhĩ TNT : Tim nhanh thất RF : Tần số radio tQRS : Thời gian phức bộ QRS S1 : Xung kích thích thứ nhất S2 : Xung kích thích thứ hai XVT : Xoang vành trái XVP : Xoang vành phải XKV : Xoang không vành XVT-P : Tam giác gian lá giữa xoang vành trái và xoang vành phải MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN. ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG NĂNG LƢỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA ĐƢỜNG ỐNG THÔNG.

Cấu tạo, đặc điểm điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim 4 1. Nghiên cứu điện sinh lý học tim. Triệt đốt các rối loạn nhịp tim bằng năng lƣợng RF qua đƣờng ống thông. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GỐC ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ XOANG VALSALVA ỨNG DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ TRIỆT ĐỐT MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT.

Đặc điểm giải phẫu gốc động mạch chủ và xoang Valsalva. Liên quan giải phẫu giữa xoang Valsalva với các cấu trúc lân cận của tim. Ứng dụng trong nghiên cứu điện sinh lý tim và triệt đốt các rối loạn nhịp thất. RỐI LOẠN NHỊP THẤT KHỞI PHÁT TỪ XOANG VALSALVA 27 1.

Các nghiên cứu về đặc điểm điện tâm đồ của cơn tim nhanh thất và ngoại tâm thu thất khởi phát từ xoang Valsalva. Một số vấn đề đặc thù trong nghiên cứu điện sinh lý học tim và triệt đốt rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva. 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.

Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Khám lâm sàng.

Làm các xét nghiệm cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng. Điện tâm đồ bề mặt. Thăm dò điện sinh lý tim. Lập bản đồ điện học để xác định vị trí khởi phát loạn nhịp.

Chụp xoang Valsalva bằng thuốc cản quang. Triệt đốt bằng năng lƣợng sóng có tần số radio. Đánh giá tiêu chí an toàn. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.

THỜI GIAN NGHIÊN CỨU. XỬ LÝ SỐ LIỆU. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU. 48 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM.

Điện tâm đồ bề mặt. Đặc điểm điện sinh lý học tim. TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT QUA ĐƢỜNG TIẾP CẬN XOANG VALSALVA. Kết quả triệt đốt.

Các vấn đề liên quan đến kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva. “The Learning Curve” – Sự hoàn thiện từng bƣớc của kỹ thuật. 69 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm lâm sàng. Gánh nặng rối loạn nhịp thất. Đặc điểm siêu âm tim. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM.

Đặc điểm điện tâm đồ. Đặc điểm điện sinh lý học tim. KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT TRIỆT ĐỐT RỐI LOẠN NHỊP THẤT QUA CON ĐƢỜNG TIẾP CẬN XOANG VALSALVA. Về vị trí khởi phát từ xoang Valsalva.

Kết quả thủ thuật. Một số vấn đề liên quan đến kỹ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva. “The Learning Curve” – sự hoàn thiện từng bƣớc của kỹ thuật 107 KẾT LUẬN. 111 NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đặc điểm điện tâm đồ giúp phân biệt ổ khởi phát ĐRTP với ĐRTT/ Valsalva theo Kurt S.

Hoffmayer và Edward P.2: Tỉ lệ thành công, tái phát qua một số nghiên cứu .1: Một số đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu .2: Một số kết quả xét nghiệm máu cơ bản .3: Đặc điểm siêu âm tim trƣớc thủ thuật.4: So sánh một số thông số lâm sàng giữa 2 nhóm BN có hoặc rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim .5: Biến thiên tần số tim và tần suất rối loạn nhịp thất trên điện tâm đồ 24 giờ .6: Các thông số về thời gian và hình dạng sóng của phức bộ QRS .7: Chuyển tiếp phức bộ QRS .8: Đặc điểm ĐTĐ của rối loạn nhịp thất theo từng vị trí khởi phát trong xoang Valsalva .9: Các khoảng dẫn truyền tim cơ bản .10: Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX, ms) và thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh. Thời gian trơ hiệu quả cơ thất và dẫn truyền nhĩ-thất, thất-nhĩ .12: Tỉ lệ thành công, thất bại, tái phát sau thủ thuật lần đầu theo từng vị trí khởi phát .13: Một số biến chứng xảy ra trong và ngay sau thủ thuật.14: Các thông số siêu âm tim trƣớc và 3 tháng sau thủ thuật .15: Một số đặc điểm về gốc động mạch chủ và xoang Valsalva trên hình chụp với thuốc cản quang .16: Mapping bằng tạo nhịp: tỉ lệ dẫn đƣợc cơ thất khi tạo nhịp ở vị trí triệt đốt thành công .17: Mapping bằng ghi điện thế thất sớm nhất. Mức độ sớm hơn của điện đồ thất so với QRS tại vị trí triệt đốt thành công .18: Đặc điểm điện đồ tại vị trí triệt đốt thành công trong xoang Valsalva.19: So sánh các thông số triệt đốt ở các vị trí thành công và vị trí không thành công .20: Một số thông số về thủ thuật .21: So sánh một số thông số về thủ thuật giữa các vị trí khởi phát từ xoang Valsalva .22: So sánh một số thông số chung về thủ thuật triệt đốt trong xoang Valsalva giữa nhóm bệnh nhân đầu và cuối trong nhóm nghiên cứu.1: Số lƣợng bệnh nhân trong một số nghiên cứu. Vị trí khởi phát từ xoang Valsalva trong một số nghiên cứu .3: So sánh V-QRS trong nghiên cứu chúng tôi với nghiên cứu của Yamada.

102 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Vị trí khởi phát của rối loạn nhịp thất từ xoang Valsalva .2: Tần suất rối loạn nhịp thất khởi phát từ xoang Valsalva theo các khoảng thời gian trong ngày .3: Phân bố chuyển tiếp QRS. Tỉ lệ thành công, thất bại, tái phát. 61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền tim .2: Vị trí đặt các catheter điện cực trong buồng tim.3: Các khoảng dẫn truyền tim trong nhịp xoang.