Luận án tiến sĩ: Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em - Đào Hữu Nam, Đại học Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO HỮU NAM ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH Ở TRẺ EM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI –- 2020 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO HỮU NAM ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN PHÚ ĐẠT luan an HÀ NỘI - 2020 luan an LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, em xin chân thành cảm ơn: PGS. Nguyễn Phú Đạt. Người thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho em trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án.

Em xin cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án cấp cơ sở, hội đồng chấm luận án cấp trường, các Thầy phản biện độc lập đã chỉ bảo và giúp đỡ em hoàn thành luận án này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của em. Ban giám đốc bệnh viện, Ban chấp hành đảng ủy, Ban chấp hành công đoàn và tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp Trung tâm y học lâm sàng các bệnh Nhiệt đới trẻ em và Khoa Điều trị tích cực, Khoa Nội tiết và các khoa phòng liên quan - luôn giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này. Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu giúp em hoàn thành luận án này.

Gia đình, người thân đã luôn bên cạnh tôi, cùng tôi chia sẻ khó khăn, động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 14 tháng 02 năm 2020 Tác giả luận án Đào Hữu Nam luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đào Hữu Nam, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Phú Đạt. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 116 4 tháng 02 năm 2020 Người viết cam đoan Đào Hữu Nam luan an CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACT Actived clotting time Thời gian hoạt hóa đông máu AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp APTT Activated partial Thời gian hoạt hóa thromboplastin time thromboplastin từng phần. BCAA Branched chain amino acid Acid amin chuỗi nhánh BCKD Brached chain ketoacid Ketoacid dehydrogenase chuỗi dehydrogense nhánh CPS Carbamyl phosphate Enzym tổng hợp carbamyl synthetase phosphate CPD Continuous peritoneal dialysis Thẩm phân màng bụng liên tục CRRT Continuous renal replacement Liệu pháp thay thế thận liên tục therapy CVVH Continuous veno-venous Lọc máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh hemofiltration mạch CVVHD Continuous veno –- venous Thẩm phân máu liên tục tĩnh hemodialysis mạch-tĩnh mạch CVVHDF Continuous veno-venous Lọc và thẩm phân máu liên tục hemodiafiltration tĩnh mạch - tĩnh mạch ĐTTC Điều trị tích cực DNA Deoxyribonucleic acid Axit đêôxyribônuclêic ĐTTC Điều trị tích cực HAĐMT Huyết áp động mạch trung bình B Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HATTr LMLT Lọc máu liên tục luan an LMHW Low molecular heparin weight Heparin trọng lượng phân tử thấp MSUD Maple syrup urine Diseases Bệnh nước tiểu có mũi si xô của cây Maple MMA Methylmalonic academia Acid Methylmalonic máu IHD Intermittent hemodialysis Thẩm phân máu ngắt quãng IQR Interquartile range Khoảng tứ phân vị PA Propionic acidemia Acid Propionic máu PRISMIII Pediatric Risk of Mortality Thang điểm nguy cơ tử vong nhi score III khoa III RLCHBS Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh RLCH Rối loạn chuyển hóa TM Tĩnh mạch OTC Orinithinetranscarbamylase Enzym Orinithinetranscarbamylase luan an MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN.

Đại cương về các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Định nghĩa rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Phân loại các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Cơ chế bệnh sinh của đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Các biểu hiện cận lâm sàng hay gặp trong đợt cấp của rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Điều trị cơn cấp mất bù các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch ở trẻ em.

Nguyên lý cơ bản của phương pháp lọc máu liên tục. Màng lọc và quả lọc. Dịch sử dụng trong lọc máu liên tục. Những ưu điểm của phương pháp lọc máu liên tục.

Chỉ định của lọc máu liên tục. Tai biến và biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục ở trẻ em. Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em. Cơ sở lý thuyết về vai trò của CVVH trong loại bỏ các độc tố ở đợt cấp mất bù rối loại chuyển hóa bẩm sinh.

Các nghiên cứu trên thế giới về CVVH trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS ở trẻ em. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trong quá trình tiến hành kỹ thuật CVVH trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS ở trẻ em.36 luan an Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.

Nội dung nghiên cứu. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.62 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh 66 3. Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị cơn cấp mất bù do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo các thời điểm lọc máu. Tai biến và biến chứng chung của lọc máu liên tục.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. So sánh một số yếu tố giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Phân tích hồi qui đa biến một số yếu tố liên quan đến tử vong chung. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị theo nhóm.96 Chương 4: BÀN LUẬN.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trên bệnh nhân bị đợt cấp mất bù RLCHBS. Chỉ định lọc máu. Phương thức lọc máu.

Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chung tại thời điểm lọc máu. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh tại thời điểm lọc máu. Tai biến và biến chứng của lọc máu liên tục.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa bẩm sinh. Phân tích hồi qui đơn biến. Phân tích hồi qui đa biến. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị theo nhóm.129 Hạn chế của luận án.133 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an DANH MỤC BẢNG Bảng 1.

Phân loại RLCHBS theo sinh lý bệnh học. Phương thức thẩm phân máu ngắt quãng và liên tục. Lựa chọn catheter theo cân nặng. Lựa chọn quả lọc theo cân nặng.

Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu. Điều chỉnh liều Heparin theo ACT. Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT. Tổng hợp các biến nghiên cứu chính.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng. Các yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù RLCHBS. Phân bố bệnh nhân theo chỉ định lọc máu.

Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm phương thức lọc máu. Các chỉ số lọc máu tại thời điểm bắt đầu lọc máu. Thay đổi tốc độ máu theo thời điểm lọc máu. Thay đổi tốc độ dịch thay thế theo thời điểm lọc máu.

Thay đổi tốc độ dịch thẩm phân theo thời điểm lọc máu. Thay đổi tốc độ dịch rút theo thời điểm lọc máu. Thay đổi nồng độ Heparin và ACT trung bình qua các thời điểm lọc máu. Thay đổi nồng độ APTT trung bình qua các thời điểm lọc máu.

Thay đổi nhịp tim của bệnh nhân theo thời điểm lọc máu. Thay đổi huyết áp của bệnh nhân theo thời điểm lọc máu. Thay đổi tri giác của bệnh nhân qua các thời điểm lọc máu. Thay đổi pH máu chung theo thời gian lọc máu.

Thay đổi amoniac máu chung theo thời gian lọc máu. Thay đổi điểm Glasgow theo thời gian lọc máu của nhóm tăng amoniac > 500 µmol/l.80 luan an Bảng 3. Thay đổi tình trạng huyết động theo thời gian lọc máu của nhóm bệnh nhân RLCH có toan chuyển hóa pH < 7,2. Thay đổi nồng độ leucin máu sau lọc máu.

Tai biến và biến chứng chung của lọc máu liên tục. Thời gian điều trị chung. Thời gian lọc máu và thời gian nằm điều trị tại đơn vị điều trị tích cực của nhóm amoniac > 500 µmol/l. Thời gian điều trị của nhóm bệnh nhân RLCHBS có toan chuyển hóa pH < 7,2.

Một số đặc điểm bệnh nhân trước lọc máu và kết quả lọc máu. Điểm PRISM III và Glasgow của bệnh nhân trước lọc máu và kết quả lọc máu. Tình trạng nhiễm khuẩn và kết quả điều trị. Nhóm tăng NH3 > 500 (µmol/l) và nhóm khác.

Một số thông số kỹ thuật lọc máu tại thời điểm bắt đầu lọc máu. Nồng độ amoniac máu trước lọc máu và kết quả điều trị. Nồng độ lactat máu trước lọc máu và kết quả điều trị. Chức năng thận trước lọc máu và kết quả điều trị.

Tai biến, biến chứng của lọc máu và kết quả điều trị. Phân tích đa biến một số yếu tố và nguy cơ tử vong. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở nhóm tăng amoniac máu > 500 µmol/l. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân RLCHBS có toan chuyển hóa pH < 7,2.99 luan an DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính.