Luận án tiến sĩ: Đánh giá đáp ứng tạo kháng thể vắcxin viêm gan B ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HBsAg - Trường Đại học Y Hà Nội

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ ĐỨC LONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG TẠO KHÁNG THỂ ĐỐI VỚI VẮCXIN PHÕNG VIÊM GAN B Ở TRẺ CÓ MẸ MANG HBsAg Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. Nguyễn Thị Vinh Hà 2. Nguyễn Văn Bàng HÀ NỘI – 2014 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (VRVGB) là một vấn đề có tính chất toàn cầu. Khoảng 30% dân số trên thế giới (tức 2 tỷ ngƣời) bị nhiễm VRVGB, trong đó 350 triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính.

Hàng năm, ƣớc tính trên thế giới có tới một triệu ngƣời mang VRVGB mạn tính chết vì ung thƣ gan nguyên phát và xơ gan [1]. VRVGB là tác nhân gây ung thƣ đứng thứ hai sau thuốc lá [2]. Virus này có liên quan tới 80% các trƣờng hợp ung thƣ gan ở nhiều nƣớc, đặc biệt là các nƣớc Châu Á và Châu Phi [3]. Một trong những vấn đề quan trọng của tình hình dịch tễ nhiễm VRVGB là lứa tuổi bị nhiễm.

Nếu số ngƣời bị nhiễm xảy ra trong thời kỳ thơ ấu càng nhiều thì càng tăng tình trạng ngƣời lành mang VRVGB và gia tăng nguy cơ mắc viêm gan mạn tính và ung thƣ gan do khoảng thời gian dài của quá trình mang virus [2]. Trong những vùng có tỷ lệ VRVGB lƣu hành cao, phần lớn nhiễm VRVGB xảy ra trong thời kỳ thơ ấu. Những ngƣời này thƣờng mang virus ngay từ khi mới ra đời do mẹ mang virus truyền sang con. Phƣơng thức lây truyền này đƣợc gọi là lây truyền dọc [2].

Lây truyền dọc VRVGB từ mẹ sang con có thể xảy ra trong tử cung, trong khi sinh hoặc một thời gian ngắn sau khi sinh. Nguy cơ nhiễm VRVGB mạn tính lên tới 70-90% nếu trẻ sinh ra từ các bà mẹ đồng thời có HBsAg(+) và HBeAg(+), nhƣng chỉ khoảng 20% nếu bà mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(-) [2]. Lây truyền từ ngƣời mẹ mang virus sang con là đƣờng lây truyền quan trọng của VRVGB, đặc biệt ở Châu Á nơi tỷ lệ lây truyền VRVGB trong thời kỳ chu sinh chiếm 40% trong tổng số những ngƣời mang VRVGB mạn [3]. Để khắc phục nguy cơ lây truyền cũng nhƣ hậu quả của nhiễm VRVGB theo phƣơng thức này, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã khuyến cáo đƣa vắcxin viêm gan B vào chƣơng trình tiêm chủng cho trẻ em ở tất cả các quốc gia [4].

3 Việt Nam nằm ở Châu Á là khu vực có sự lƣu hành của HBsAg cao nhất thế giới. Tỷ lệ lƣu hành HBsAg ở nƣớc ta nằm trong khoảng từ 10-25% [5], [6], [7]. Ở Việt Nam việc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B sơ sinh trong chƣơng trình tiêm chủng mở rộng đang đƣợc hƣớng dẫn trong 24 giờ đầu sau sinh cho tất cả các đối tƣợng theo khuyến cáo của TCYTTG. Năm 2006, thông tin về các tai biến sau tiêm phòng vắcxin VGB ở thành phố Hồ Chí Minh và tỉnh Hà Tĩnh đã làm tỷ lệ trẻ đƣợc tiêm phòng mũi vắcxin viêm gan B trong vòng 24 giờ đầu giảm từ 67,0% năm 2006 xuống còn 24,0% năm 2007 và 22,0% năm 2008 [8].

Theo khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ, tiêm phòng vắcxin cho trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg(+) tốt nhất trong 12 giờ đầu sau sinh [9],[10]. Việc tiêm phòng muộn ở nhóm trẻ có nguy cơ cao này có thể là một trong những lý do ảnh hƣởng đến hiệu quả của việc phòng bệnh viêm gan ở nƣớc ta hiện nay. Thực tế đòi hỏi có những bằng chứng khoa học để nâng cao hiệu quả phòng bệnh viêm gan B ở nƣớc ta. Từ đó, đề tài nghiên cứu này đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu: 1.

Mô tả hiện trạng nhiễm virus viêm gan B ngay sau sinh ở con của các bà mẹ có HBsAg(+) khi sinh. Đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sơ sinh có mẹ HBsAg(+) sinh ra được tiêm phòng vắcxin viêm gan B. Khảo sát mối liên quan giữa một số dấu ấn virus viêm gan B trong máu mẹ, máu cuống rốn với mức độ đáp ứng miễn dịch chống virus viêm gan B của trẻ sau tiêm phòng đủ 4 mũi vắcxin viêm gan B. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

VIRUS VIÊM GAN Viêm gan virus là một bệnh do nhiều căn nguyên gây ra và đƣợc mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 5 sau Công nguyên. Khi Hippocrates mô tả bệnh dịch vàng da, chắc chắn ông đã đề cập đến những ngƣời bị viêm gan B (VGB) cấp tính cũng nhƣ các tác nhân viêm gan khác. Các đợt dịch vàng da đƣợc mô tả nhiều lần trong lịch sử nhân loại nhƣng phổ biến trong các cuộc chiến tranh ở thế kỷ 19 và 20. Nhiều vụ dịch là do virus viêm gan A, nhƣng virus VGB có khả năng là một trong các tác nhân gây nên những đợt dịch vàng da do việc sử dụng phổ biến các chế phẩm máu [11].

Năm 1883, Lurman ở Bremen (Đức) nhận thấy có một bệnh viêm gan có thể lây truyền trực tiếp sau tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết tách từ máu ngƣời. Trong những năm đầu của thế kỷ 20, những vụ dịch viêm gan có thời gian ủ bệnh dài ở những nhóm bệnh nhân đến khám vì có bệnh hoa liễu, đái tháo đƣờng, lao, sau truyền máu, sau tiêm chủng vắcxin từ huyết thanh ngƣời. Nghiên cứu theo dõi dọc sau này (trong những năm 1980) đã cho thấy 97,0% những ngƣời nhận vắcxin huyết thanh sốt vàng có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm VRVGB so với 13,0% ở nhóm nhận vắcxin không chứa huyết thanh, điều này đã chứng tỏ VRVGB là nguyên nhân của những vụ dịch này. Trƣớc đó, vào năm 1947, MacCallum và Bauer đƣa ra thuật ngữ viêm gan A cho viêm gan truyền nhiễm và viêm gan B cho viêm gan liên quan đến huyết thanh.

Trong những năm 1960-1970, Krugmam mô tả hai loại viêm gan virus MS-1 và MS-2. Trong đó MS-1 chính là viêm gan A của MacCallum, lây truyền qua đƣờng phân miệng và có thời gian ủ bệnh ngắn 30-38 ngày. MS-2 5 tƣơng ứng với viêm gan B có thời gian ủ bệnh dài hơn 41-108 ngày lây truyền do tổ chức dƣới da tiếp xúc với máu và dịch tiết cơ thể. Cùng thời gian với những nghiên cứu của Krugamn, Blumberg và Alter đã phát hiện trong huyết thanh của của thổ dân Australia bị bệnh bạch cầu một loại kháng nguyên mới - kháng nguyên Australia (chính là HBsAg sau này) khi làm thử nghiệm khuyếch tán trên gel.

Mối liên quan của kháng nguyên Australia với viêm gan B cấp tính đã đƣợc tìm ra sau đó dẫn đến sự phát triển các xét nghiệm đặc hiệu với VRVGB. Căn nguyên virus của bệnh VGB đƣợc khẳng định chắc chắn dƣới kính hiển vi điện tử khi phát hiện ra một số hạt virus (chính là các hạt Dane) phản ứng với huyết thanh kháng kháng nguyên Australia. Thành phần vỏ ngoài của của hạt Dane đƣợc gọi là kháng nguyên bề mặt của virus VGB (HBsAg). Thành phần lõi có chứa ADN nội sinh và kháng nguyên lõi (HBcAg).

Kháng nguyên thứ ba (liên quan đến khả năng lây nhiễm) là HBeAg đƣợc Magnius và Espmark mô tả lần đầu tiên năm 1972 [11]. Kháng nguyên lõi Protein bề mặt nhỏ (S) Formatted: Font: Times New Roman, (HBcAg) 9 pt, Bold, Dutch (Netherlands) Protein bề mặt trung Kháng nguyên Formatted: Centered, No bình M (S+Pre-S2) widow/orphan control bề mặt (HBsAg) Formatted: Font: Times New Roman, Protein bề mặt lớn L 9 pt, Bold (S+PreS2+PreS1) Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, 9 pt, Bold Formatted: Font: Times New Roman, 9 pt, Bold Formatted: Centered, No widow/orphan control Formatted: Font: Times New Roman, 9 pt, Bold Hình 1.1: Cấu trúc hạt VRVGB hoàn chỉnh [12] 6 1. Đặc điểm sinh học của VRVGB VRVGB là một virus có cấu trúc ADN sợi kép và có vỏ thuộc họ Hepadnaviridae, nhân lên ở trong gan và gây nên các rối loạn chức năng gan. HBsAg có ở trên bề mặt ngoài của hạt virus hoàn chỉnh (hạt Dane) và lƣu hành trong máu dƣới dạng các hạt hình ống hoặc hình cầu 22nm (hình 1.

Nhân bên trong của virus có chứa HBcAg, HBeAg, phân tử ADN một phần sợi kép và ADN polymeraza phụ thuộc ADN [11], [13]. Cấu trúc gen và các protein của VRVGB VRVGB là virus có ADN nhỏ nhất đƣợc biết đến, cấu trúc gen chỉ có 3200 cặp bazơ và tổ chức đặc biệt dạng vòng, có một phần sợi kép (hình 1. Sợi âm của ADN là một vòng hoàn chỉnh có 4 khung đọc mở (open reading frame: ORF) chứa các gen mã hoá đan xen vào nhau: ORFS - gen tiền S1, tiền S2 và S; ORFC - gen tiền lõi/lõi, ORFX - gen X và ORFP - gen polymeraza. Sợi dƣơng của virus ngắn hơn và có chiều dài thay đổi [11].

Các gen S và tiền S mã hoá vỏ VRVGB. Protein chính tạo nên các hạt HBsAg là loại nhỏ (SHBs). Protein trung bình (MHBs) chứa thành phần tiền S2 và protein bề mặt loại lớn (LHBs) chứa tiền S1 cũng liên kết vào các hạt HBsAg nhƣng đƣợc thấy nhiều hơn trong các hạt virus trơ. Các nghiên cứu cho rằng protein tiền S đóng một vai trò quan trọng trong quá trình kết hợp của VRVGB vào tế bào gan, vị trí gắn đặc hiệu ở gan đối với S1 và tiền S2 đã đƣợc xác định từ thực nghiệm [11].

Gen ORF-C mã hóa cho cả HBcAg và HBeAg. Trong quá trình sao chép, HBcAg đến nối mạng lƣới nội bào bị cắt rời và HBeAg (đoạn tiền lõi) đƣợc tạo ra. HBcAg có vai trò quan trọng trong việc đóng gói ARN vào nhân virus và là một thành phần không thể thiếu của nucleocapsid. Không thể phát hiện HBcAg trong huyết thanh bằng các kỹ thuật thông thƣờng, tuy nhiên có 7 thể tìm thấy trong nhu mô gan ở các bệnh nhân nhiễm VRVGB cấp và mạn tính.

HBeAg là một protein hoà tan có thể phát hiện trong huyết thanh các bệnh nhân có tải lƣợng virus cao, nhƣng sự có mặt của HBeAg không phải là một yếu tố bắt buộc cho quá trình nhân lên của virus [11], [13]. Gen ORF-P mã hóa cho enzym polymeraza có vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp ADN và quá trình kết hợp ARN vào nhân virus [1], [13]. Gen ORF-X mã hóa cho protein X của virus (17kD), protein có ảnh hƣởng đến việc truyền tín hiệu tính trạng tế bào vật chủ, quá trình biểu thị gen, nhân lên và lan truyền của HBV trong cơ thể [13]. Protein X còn giúp cho sự nhân lên của HBV bằng tác động vào các yếu tố tham gia phiên mã, kích thích tăng sinh và làm chết tế bào [1].2: Cấu trúc và tổ chức gen của VRVGB [11] 8 1.

Quá trình nhân lên của VRVGB Hình 1.