Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan - Luận án tiến sĩ y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH QUỐC ĐẠT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GLISSON TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH QUỐC ĐẠT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT KIỂM SOÁT CHỌN LỌC CUỐNG GLISSON TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN TIẾN QUYẾT HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trịnh Quốc Đạt, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Tiến Quyết.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2019 Người viết cam đoan Trịnh Quốc Đạt MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan. Phân chia gan. Đặc điểm giải phẫu vùng cuống gan liên quan đến cắt gan. Chẩn đoán ung thư tế bào gan.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh. Điều trị ung thư tế bào gan. Điều trị triệt căn. Điều trị không triệt căn.

Cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan. Chuẩn bị trước phẫu thuật. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư tế bào gan. Tai biến trong khi cắt gan.

Tái phát sau căt gan điều trị ung thư tế bào gan. Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong nghiên cứu. Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki. Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo kỹ thuật của Machado.

Tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong mổ cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Chọn mẫu nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu.

Quy trình phẫu thuật. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Đặc điểm chung. Lâm sàng và cận lâm sàng.

Loại phẫu thuật. Kết quả cắt gan. Xử lý số liệu. Thu thập số liệu.

Xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung. Lâm sàng và cận lâm sàng.

Cận lâm sàng. Đường mở bụng. Các loại cắt gan trong nghiên cứu. Phương tiện cắt gan.

Kiểm soát cuống Glisson. Kết quả trong mổ. Kết quả gần. Kết quả xa.82 Chương 4: BÀN LUẬN.

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng.

Giai đoạn bệnh. Đặc điểm phẫu thuật. Đặc điểm khối u trong mổ. Cắt túi mật, đặt dẫn lưu vào ống cổ túi mật.

Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson. Cặp cắt cuống Glisson. Cặp cuống Glisson toàn bộ. Cắt nhu mô gan.

Kiểm tra cầm máu, rò mật. Kết quả phẫu thuật. Kết quả trong mổ. Kết quả gần.

Kết quả xa. 141 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Disease (Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ) AFP Alpha Fetoprotein (Protein thời kì bào thai dạng alpha) AJCC American Joint Committee on Cancer (Hội ung thư Mỹ) APASL Asian Pacific Association for the Study of the liver (Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương) BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (Viện ung thư gan Barcelona) BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLVT Chụp cắt lớp vi tính CLIP Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình ung thư gan Italia) ĐM Động mạch GOT Glutamate-Oxaloacetate Transaminase GPT Glutamate Pyruvate Transaminase HPT Hạ phân thùy ICG Indocyanin Green – chất màu Indocyanin INR International Normalized Ratio KSCLCG Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson MELD Model for end-stage liver disease (Thang điểm cho bệnh gan giai đoạn cuối) NC Nghiên cứu PIVKA II Protein induced by vitamin K absence/antagonist-II PST Performance Status (Thang điểm thể trạng) PT Phân thùy PTV Phẫu thuật viên TACE Transcatheter arterial chemoembolization (Nút hóa chất động mạch) TNM Tumor Node Metastasis TM Tĩnh mạch RFA Radio frequancy ablation (Đốt sóng cao tần) UTBG Ung thư tế bào gan DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. So sánh phân chia gan theo các tác giả. Một số phân loại giai đoạn cho ung thư tế bào gan.

Bảng phân loại TNM dành cho ung thư tế bào gan. Kết quả sớm sau mổ của các tác giả. Kết quả xa theo các tác giả. So sánh kỹ thuật KSCLCG và cuống gan toàn bộ.

So sánh kết quả sớm giữa kỹ thuật phẫu tích các thành phần trong cuống Glisson và kiểm soát toàn bộ cuống Glisson trong NC của Figueras (2003). Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh. Danh pháp cắt gan. Tiền sử bệnh.

Máu toàn bộ và Prothrombin. Dấu ấn viêm gan. Đặc điểm khối u trên GPB. Số lượng khối u trên CLVT.

Kích thước khối u trên CLVT. Phân bố vị trí u trên CLVT. Thương tổn khác trên CLVT. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM.

Can thiệp mạch trước mổ. Đường mở bụng. Tình trạng nhu mô gan. Các loại cắt gan.

Xử lý túi mật khi phẫu tích cuống Glisson. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson liên quan đến can thiệp mạch. Cặp cuống gan toàn bộ. Thời gian mổ và thời gian phẫu tích cuống Glisson.

Cắt cuống Glisson và nhu mô trong mổ cắt gan. Lượng máu mất trong mổ. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ. So sánh thời gian nằm viện trung bình của các nhóm cắt gan.81 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.Hoàn cảnh phát hiện bệnh .Sinh thiết gan .Xâm lấn mạch máu trên CLVT .Tình trạng dịch ổ bụng .Phương tiện cắt gan .Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson .Mức độ kiểm soát cuống Glisson .Tỷ lệ truyền máu trong mổ.

Tỷ lệ tai biến mổ .Tỷ lệ biến chứng sau mổ .Thời gian nằm viện trung bình .Kết quả khi BN ra viện .Thời gian sống thêm sau mổ .Thời gian sống thêm và độ biệt hóa khối u .Thời gian sống thêm và số lượng u .Thời gian sống thêm và kích thước khối u .Thời gian sống thêm và AFP .Thời gian sống thêm và nhân vệ tinh quanh khối u .Thời gian sống thêm và giai đoạn bệnh TNM .Thời gian sống thêm và nút ĐM gan trước mổ .Thời gian tái phát bệnh .Thời gian tái phát bệnh và số lượng u .Thời gian tái phát bệnh và kích thước u .Thời gian tái phát bệnh và độ biệt hóa khối u .Thời gian tái phát bệnh và giai đoạn bệnh TNM .Thời gian tái phát bệnh và AFP .Thời gian tái phát bệnh và nhân vệ tinh quanh u .Thời gian tái phát bệnh và nút ĐM gan trước mổ. 90 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Phân chia gan theo Healey và Schroy. Phân chia gan theo Couinaud.

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng. Phân chia gan theo Takasaki. Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan. Không có ống gan phải.

Bất thường đường mật gan trái. Giải phẫu rốn gan. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD. Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo APASL.

Kỹ thuật cắt gan phải. Phẫu tích các thành phần trong bao Glisson. Phẫu tích các cuống Glisson ngoài bao. Di căn trong gan theo đường TM cửa.

Phân chia cuống Glisson tại rốn gan. Các mốc mở nhu mô bên phải của Machado. Các mốc mở nhu mô bên trái của Machado. Đường mở bụng.

Tình trạng nhu mô gan xơ nặng. Quy trình kiểm soát chọn lọc cuống Glisson. Kiểm soát cuống Glisson phải, PT trước, PT sau. Cặp cuống Glisson trái.

Diện thiếu máu nhu mô gan phân thùy sau. Diện thiếu máu nhu mô phân thùy trước. Diện cắt gan phải. Diện cắt gan trái.

Diện cắt gan phân thùy trước. Nốt vệ tinh quanh khối u.55 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam cũng như các nước khu vực châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan virus B hoặc C. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất, các phương pháp khác như nút mạch, hoá chất.chỉ mang tính chất phụ trợ [1],[2].

Nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp [3]. Cắt gan được coi là phẫu thuật khó vì những khó khăn trong việc xác định ranh giới giải phẫu và chảy máu trong mổ, đã có nhiều tác giả nghiên cứu (NC) về kỹ thuật kiểm soát mạch máu trong mổ cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ cuống gan, đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan. Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột.

Năm 1939, Tôn Thất Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan” phương pháp này được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên phương pháp này có điểm hạn chế là ranh giới cắt gan theo giải phẫu chưa hoàn toàn chính xác theo vùng cấp máu của cuống mạch mà chỉ dựa vào các mốc giải phẫu cố định. Lortat - Jacob (1952), đã trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trước, phương pháp này có nhược điểm là kỹ thuật phẫu tích khó, nguy cơ tổn thương các thành phần trong cuống Glisson cao vì phải phá bỏ bao Glisson tại cuống gan. Tuy nhiên trên thực tế khi vùng cuống gan bị viêm dính như sau can thiệp mạch hoặc mổ cũ… sẽ làm hạn chế việc phẫu tích cuống Glisson. Năm 2003, Machado đưa ra kỹ thuật KSCLCG dựa vào việc mở nhu mô gan ở vùng rốn gan, kỹ thuật này dễ thực hiện và an toàn, tuy nhiên dễ gây chảy máu do phải chọc vào nhu mô gan khi phẫu tích cuống gan, chính vì vậy chỉ nên áp dụng khi không thể thực hiện được kỹ thuật của Takasaki [9].