Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa - Tại bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ************ NGUYỄN HƢNG ĐẠO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ************ NGUYỄN HƢNG ĐẠO NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Hƣng Đạo, nghiên cứu sinh Viện Nghiên cứu Khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của GS. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 08 tháng 9 năm 2022 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Hƣng Đạo CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CKI : Chuyên khoa I CKII : Chuyên khoa II CLVT : Cắt lớp vi tính CRP : Protein phản ứng C GMHS : Gây mê hồi sức HCP : Hố chậu phải HCT : Hố chậu trái RT : Ruột thừa SA : Siêu âm SD : Độ lệch chuẩn VPM : Viêm phúc mạc VRT : Viêm ruột thừa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN. Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc.

Giải phẫu và sinh lý. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh. Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa. Triệu chứng lâm sàng.

Cận lâm sàng. Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa. Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa. Chẩn đoán phân biệt.

Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc. Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Phƣơng pháp.

Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội.

Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc. Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc. 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Phƣơng tiện nghiên cứu. Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Thu thập thông tin và xử lý số liệu.

Đạo đức nghiên cứu. 69 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung. Số lƣợng bệnh nhân mổ theo tỉnh.

Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc. Cận lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ. Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

Kết quả trong phẫu thuật. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc RT. 93 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm chung.

Thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa cấp. Đặc điểm lâm sàng viêm phúc mạc ruột thừa. Cận lâm sàng. Các yếu tố nguy cơ gây viêm phúc mạc ruột thừa.

Các đặc điểm chẩn đoán và chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi 115 4. Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc. Kết quả trong phẫu thuật. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.

144 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007. Số lƣợng và trính độ nhân lực khoa GMHS. Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS.

Số lƣợng và trính độ nhân lực khoa Ngoại. Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa Ngoại. Đánh giá, giá trị chẩn đoán. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Số lƣợng bệnh nhân mổ theo tỉnh. Triệu chứng toàn thân. Triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thực thể.

Xét nghiệm công thức máu. Kết quả siêu âm ổ bụng đối chiếu với phẫu thuật. Kết quả cắt lớp ổ bụng, đối chiếu với phẫu thuật. Phân loại vi khuẩn.

Giải phẫu bệnh. Bệnh kèm theo và tiền sử phẫu thuật ổ bụng. Thời gian từ lúc bệnh nhân đau đến khi vào viện. Thời gian từ lúc vào viện đến khi phẫu thuật.

Tỉ lệ nhập viện đúng khoa. So sánh chẩn đoán trƣớc và trong phẫu thuật. Số lƣợng, vị trì đặt trocar. Đánh giá tính trạng ổ bụng.

Vị trí ruột thừa. Tổn thƣơng RT. Kỹ thuật cắt và xử lý gốc RT. Cách đƣa RT ra ngoài và xử lý làm sạch ổ phúc mạc.

Số lƣợng và vị trì đặt dẫn lƣu. So sánh thời gian phẫu thuật theo nhóm vị trí RT. Nguyên nhân chuyển phẫu thuật mở. Tƣơng quan đơn biến của các yếu tố với chuyển phẫu thuật mở.

Thời gian dùng thuốc giảm đau. Loại kháng sinh. Thời gian và số lƣợng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân. Thời gian trung tiện sau mổ.

Thời gian rút ống dẫn lƣu. Thời gian nằm viện. So sánh độ tuổi, giới trong các nghiên cứu. So sánh triệu chứng lâm sàng.

So sánh kết quả xét nghiệm công thức máu. So sánh thời gian phẫu thuật. Tỉ lệ biến chứng theo các tác giả. Thời gian nằm viện.

139 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu. Khoảng cách nhà đến bệnh viện tỉnh. Dùng kháng sinh trƣớc khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa.

Dùng thuốc giảm đau trƣớc khi chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa. Phƣơng pháp vô cảm. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi. Kết quả chung.

99 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Hình thể ngoài ruột thừa. Vị trí giải phẫu ruột thừa. Động mạch mạc treo ruột thừa.

Máy xét nghiệm huyết học Celltacα - Hãng NIHON KOHDEN -Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 - Hãng MINDRAY -Trung Quốc (B) tại tỉnh Hà Giang. Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tại tỉnh Cao Bằng. Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang. Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS -Nhật Bản tại tỉnh Tuyên Quang.

Vị trì tƣơng quan của phẫu thuật viên, bệnh nhân và màn hình trong mổ và các vị trì đặt trocar. Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa. Hình ảnh ruột thừa vỡ trên siêu âm. Hình ảnh ruột thừa vỡ trên cắt lớp vi tính.

Các đĩa môi trƣờng nuôi cấy vi khuẩn. 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do ruột thừa muộn biến chứng thủng hay hoại tử làm cho các chất chứa trong ruột thừa đổ trực tiếp vào phúc mạc, cũng có khi viêm ruột thừa diễn biến áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc hai thì hay ba thì [1]. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa thƣờng khó khăn và tốn kém, nhiều trƣờng hợp nếu không đƣợc cấp cứu và điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do nhiễm khuẩn, nhiễm độc [2], [3]. Nghiên cứu của Pierre Tousignant và cộng sự tại Canada thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trên tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chiếm 8 - 31% [4], theo Styrud và cộng sự thấy tại bệnh viện đại học Dandenyd Thuỵ Điển tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa là: 23,5% [5].

Tại Việt Nam, hiện nay tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa khá cao, thống kê tại bệnh viện Việt Đức năm 2012 gặp 21,07%, tại bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2013 gặp 20%. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía bắc (2010-2011) tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa 19,2% [6], [7]. Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa bằng phẫu mở hay nội soi đều nhằm mục đìch là cắt ruột thừa, rửa, làm sạch và dẫn lƣu ổ bụng. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp đã đƣợc ứng dụng trong nhiều năm, cho đến nay đã đƣợc áp dụng rộng rãi ở tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và hầu hết bệnh viện tuyến huyện.

Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa cấp cho thấy đây là phƣơng pháp an toàn, hiệu quả và tỏ rõ nhiều ƣu việt so với phẫu thuật mở (Giảm đau sau mổ, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện, người bệnh nhanh hồi phục và sớm trở về hoạt động bình thường…). Đã có một số tác giả trong nƣớc báo cáo kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa đạt kết quả tốt, tỷ lệ phẫu thuật thành công cao nhƣ Nguyễn Cƣờng Thịnh (2006) 96,3% [8], Nguyễn Quang Huy (2019) 84% [9]. 2 Tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc (Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình, Sơn La, Tuyên Quang), địa lý, giao thông phức tạp, đi lại khó khăn, điều kiện kinh tế và sự hiểu biết của ngƣời dân còn hạn chế dẫn tới việc đƣợc hƣởng sự chăm sóc về y tế, cơ hội tiếp cận với kỹ thuật cao sẽ khó khăn hơn ở nơi khác. Bên cạnh đó nguồn nhân lực y tế về bác sỹ ngoại khoa, bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh trính độ chuyên môn còn chƣa đồng đều, chƣa có nhiều kinh nghiệm về lĩnh vực phẫu thuật nội soi.

Trang thiết bị y tế, phƣơng tiện cận lâm sàng còn thiếu và lỗi thời.