Luận án TS Y học: Nghiên cứu tạo hình dây chằng chéo sau qua nội soi BTN - Đỗ Văn Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGÔ VĂN TOÀN HÀ NỘI ­ 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi: PGS. Ngô Văn Toàn­ Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi vô cùng cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa phẫu thuật chi trên và y học thể thao, khoa giải phẫu bệnh­ Bệnh viện Việt Đức, Bộ môn giải phẫu Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này. Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấn thương chỉnh hình­ thần kinh­ cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các em sinh viên luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Đỗ Văn Minh LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan: 1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn ch ịu trách nhi ệm tr ướ c pháp luậ t về nh ững cam kết này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Người viết cam đoan Đỗ Văn Minh CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTN : Bó trước ngoài BST : Bó sau trong CHT : Cộng hưởng từ cs : cộng sự DCBN : Dây chằng bên ngoài DCBT : Dây chằng bên trong DCCT : Dây chằng chéo trước DCCS : Dây chằng chéo sau ĐK : Đường kính Đ­ SC : Đùi­ sụn chêm KC : Khoảng cách LCT : Lồi cầu trong MCT : Mâm chày trong NB : Người bệnh SCN : Sụn chêm ngoài SCT : Sụn chêm trong XQ : X quang Δ : Chênh lệch MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2].

Shelbourne và cộng sự (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1­44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5].

Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ tự trên [6]. Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giải phẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCS hoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối phối hợp. Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuật tạo hình DCCT [8].

Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo 12 hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển.

Gần đây nhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ. Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11].

Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong điều trị tạo hình DCCS cho người Việt 13 nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.

14 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu DCCS DCCS cùng với DCCT là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối. DCCS có chiều dài trung bình từ 32­ 38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2 mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT. Diện bám chày và đùi của DCCS rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng.

DCCS chịu được sức căng khoảng 739­ 1627 N. Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơn DCCT [8]. Hiểu biết về giải phẫu của DCCS, đặc biệt là giải phẫu diện bám của dây chằng là rất quan trọng để tạo hình DCCS đúng giải phẫu nên được nhiều nhà giải phẫu và chấn thương chỉnh hình quan tâm.: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo [12] 1. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS 15 Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau, ngang từ mái của lồi cầu đùi đến mặt trong của diện gian lồi cầu.

Diện bám đùi của DCCS có hình nửa vầng trăng, được giới hạn về phía xa bởi diện sụn của lồi cầu trong (LCT) xương đùi. Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào sự có mặt của dây chằng đùi­ sụn chêm (Đ­ SC). DCCS không chỉ đơn thuần bám vào mặt trong của diện gian lồi cầu mà còn bám vào phần mái của diện gian lồi cầu xương đùi. Quan sát diện gian lồi cầu xương đùi từ trước ra sau nhận thấy diện bám đùi của DCCS trải dài từ vị trí khoảng từ 12 giờ đến 1 giờ ở phía trên đến vị trí khoảng 7 giờ 30 đến 8 giờ ở phía dưới đối với khớp gối trái và từ vị trí khoảng 11 giờ đến 12 giờ ở phía trên đến vị trí 4 giờ 30 đến 4 giờ đối với khớp gối phải.

Dây chằng Đ­ SC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát diện sụn khớp của lồi cầu xương đùi.