Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thông liên nhĩ tại Bệnh viện E

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm tim mạch Bệnh viện E đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như thực hiện, hoàn thành bản luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, tiến sỹ Lê Ngọc Thành – Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, người đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm quý báu trong chuyên môn cũng như cuộc sống. Thầy đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp tôi thực hiện đề tài; Thầy đã động viên, giúp đỡ những lúc tôi gặp khó khăn nhất tưởng trừng không thể hoàn thành luận án. Nếu không có sự giúp đỡ và những bài học của Thầy tôi đã không có ngày hôm nay.

Với tôi, GS Thành hơn một người Thầy. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước – người thầy đầu tiên, người đã dành hết tâm huyết chỉ bảo, đặt những viên gạch vững chắc để tôi có thể bước đi trong lĩnh vực tim mạch đầy khó khăn. Thầy đã luôn động viên, góp ý, sửa chữa giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này. Thầy luôn là tấm gương sáng để tôi học tập noi theo.

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền, TS Phạm Hữu Lư, TS Nguyễn Toàn Thắng cùng 2 thầy phản biện độc lập – các thầy đã có nhiều góp ý quí báu để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin cảm ơn toàn bộ cán bộ, nhân viên Trung tâm tim mạch Bệnh viện E, cũng như Bệnh viện E đã giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành bản luận án này. Tôi xin kính tặng công trình này tới Bố Mẹ tôi, đã sinh thành, giáo dục và hi sinh rất nhiều để tôi có ngày hôm nay. Xin tặng thành quả lao động này cho người vợ thân yêu và cô con gái bé nhỏ của tôi.

Xin cảm ơn mọi người trong gia đình luôn động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này. Đặng Quang Huy Tôi là Đặng Quang Huy, nghiên cứu sinh khóa 35, chuyên ngành Ngo i l ng ng c, Trường Đ i học Y Hà Nội xin cam đoan: 1. Đây l luận án do bản thân tôi tr c tiếp th c hiện dưới s hướng dẫn của GS. Lê Ngọc Thành.

Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố t i Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung th c và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghi n cứu cho phép lấy số liệu. Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2021 Tác giả luận án Đặng Quang Huy DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DL Dẫn lưu ĐM Động m ch ĐMC Động m ch chủ ĐMP Động m ch phổi KLS hoang li n sườn NKQ Nội khí quản NP hĩ phải NSTB Nội soi toàn bộ NT hĩ trái PTV Phẫu thuật viên SA Siêu âm Shunt T-P Lu ng thông trái – phải TBS Tim bẩm sinh THNCT Tuần ho n ngo i cơ thể TM Tĩnh m ch TMC Tĩnh m ch chủ TMP Tĩnh m ch phổi TP Thất phải TT Thất trái VBL Van ba lá VHL Van hai lá XV Xoang vành MỤC LỤC Đ T VẤN ĐỀ. 1 ƢƠNG 1: TỔNG QU N.

Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi toàn bộ. Giải phẫu l ng ng c. 3 1 1 2 Đối chiếu tim trên thành ng c. Giải phẫu bệnh, sinh lý thông li n nhĩ lỗ thứ phát.

Giải phẫu bệnh. Tiến triển v ti n lượng .12 1 3 3 Tăng áp l c động m ch phổi. Hở van ba lá. Hở van hai lá.

Rối lo n nhịp nhĩ. Chẩn đoán thông li n nhĩ lỗ thứ phát. Biểu hiện lâm sàng. Các thăm dò cận lâm sàng.

Chỉ định điều trị. Chỉ định đ ng thông li n nhĩ. Kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim. Kỹ thuật đ ng thông li n nhĩ.

Chuyển tĩnh m ch phổi phải l c chỗ về nhĩ trái. Kỹ thuật sửa van ba lá.21 1 7 Các đường tiếp cận đ ng thông li n nhĩ. Phẫu thuật kinh điển. Phẫu thuật tim ít xâm lấn.

Phẫu thuật nội soi toàn bộ. 28 1 8 1 Chỉ định phẫu thuật nội soi toàn bộ. Tiêu chuẩn lo i trừ của phẫu thuật nội soi toàn bộ. Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đ ng thông li n nhĩ tr n thế giới.

Tình hình các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đ ng thông li n nhĩ t i Việt Nam. 41 ƢƠNG 2: ĐỐ TƢỢNG V P ƢƠNG P ÁP NG N U.42 2 1 Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn lo i trừ.

42 2 2 Phương pháp nghi n cứu. Thiết kế nghiên cứu. 43 2 2 2 Địa điểm và thời gian. Cỡ mẫu nghiên cứu.

43 2 2 4 Các bước tiến hành nghiên cứu. Quy trình kỹ thuật. Các thông số trong nghiên cứu. Xử lý số liệu.

63 2 4 Đ o đức trong nghiên cứu.63 ƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN C U. 65 3 1 Đặc điểm chung. Tiền sử bệnh.66 3 2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm s ng trước mổ. Triệu chứng cơ năng.

Triệu chứng th c thể. Siêu âm tim qua thành ng c. Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông li n nhĩ.73 3 4 Đặc điểm trong mổ. 73 3 4 1 Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp nội soi toàn bộ.73 3 4 2 Đặt điểm tổn thương giải phẫu trong mổ.

Sửa chữa các thương tổn trong tim. Các thông số về thời gian trong mổ. Tình tr ng giảm tưới máu tổ chức trong mổ. Kết quả phẫu thuật.

Kết quả sớm sau mổ. Kết quả theo dõi sau mổ. 91 ƢƠNG 4: BÀN LU N. Chỉ định ứng dụng phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông liên nhĩ lỗ thứ phát t i Bệnh viện E.

Đặc điểm kỹ thuật phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ trong điều trị thông li n nhĩ lỗ thứ phát t i Bệnh viện E. Thiết lập ống thông động m ch. Thiết lập ống thông tĩnh m ch. Thiết lập trocar/ cổng trên thành ng c.

107 4 2 5 Các phương pháp phòng tắc m ch khí. Phẫu thuật nội soi 2D và 3D. Phẫu thuật tim đập. Kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ.

Kết quả sớm sau mổ. Các yếu tố khác li n quan đến kết quả phẫu thuật. Biến chứng sau mổ. Kết quả trung h n.

127 4 3 5 Đánh giá kết quả phẫu thuật. So với phẫu thuật kinh điển v các đường tiếp cận ít xâm lấn khác 130 KẾT LU N. 139 NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN C U N QU N ĐẾN LU N ÁN ĐÃ NG Ố TÀI LI U THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ dẫn của Hội tim m ch Mỹ 2018 về đ ng thông li n nhĩ.2: Các cấp độ của phẫu thuật tim ít xâm lấn.3: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đ ng thông li n nhĩ không robot hỗ trợ.4: Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi toàn bộ đ ng thông li n nhĩ có robot hỗ trợ.5: Hình thức thông khí phổi trong phẫu thuật nội soi toàn bộ.6: Biến chứng xẹp phổi đối với các hình thức thông khí.7: Hình thức thiết lập ống thông động m ch đùi v các biến chứng .8: Các hình thức thiết lập ống thông tĩnh m ch và khoảng kích thước của các ống thông.9: Số lượng v kích thước các cổng/ trocar trong phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông li n nhĩ.10: Các hình thức bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật nội soi toàn bộ vá thông liên nhĩ.1: Cấu hình của dàn nội soi sử dụng trong nghiên cứu.2: Triệu chứng cơ năng ở 2 nhóm bệnh nhân.3: Phân độ suy tim trước mổ theo NYHA.4: Các thông số cơ bản trên siêu âm tim qua thành ng c.5: Áp l c động m ch phổi tâm thu theo từng nhóm tuổi.6: Mức độ giãn các cấu trúc tim phải d a trên chỉ số z.7: Đặc điểm lỗ thông li n nhĩ tr n si u âm tim qua th nh ng c.8: Tương quan giữa các biến trước mổ.9: Các thăm dò cận lâm sàng khác.10: Chỉ định phẫu thuật.11: Cách thức thiết lập ống thông động m ch.12: Tỷ lệ thiết lập đường động m ch giảm áp l c theo nhóm tuổi .13: Các yếu tố nguy cơ của thiết lập đường động m ch giảm áp l c 74 Bảng 3.14: ích thước ống thông tĩnh m ch và thời gian thiết lập tuần hoàn ngo i cơ thể.15: Liên quan giữa thiết lập đường động m ch giảm áp l c và thời gian thiết lập tuần ho n ngo i cơ thể.16: Vai trò của phẫu thuật nội soi 3D trong việc rút ngắn thời gian mổ 77 Bảng 3.17: Đặc điểm thông li n nhĩ trong mổ đối chiếu với siêu âm tim qua thành ng c trước mổ.18: Đặc điểm kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim.19: Thời gian tuần ho n ngo i cơ thể và thời gian phẫu thuật.20: Tương quan giữa các biến lâm sàng với các biến thời gian trong mổ 80 Bảng 3.21: Ảnh hưởng của việc thiết lập đường động m ch giảm áp l c tới thời gian phẫu thuật.22: Ảnh hưởng của các kỹ thuật sửa chữa các tổn thương trong tim tới thời gian tuần ho n ngo i cơ thể và thời gian phẫu thuật.23: Các yếu tố nguy cơ l m kéo d i thời gian tuần ho n ngo i cơ thể và thời gian phẫu thuật.24: Các yếu tố li n quan đến tình tr ng lactat tăng sau mổ.25: Kết quả phẫu thuật.26: Tương quan giữa các biến lâm sàng với thời gian nằm viện sau mổ .27: Các yếu tố li n quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm viện sau mổ.28: Các yếu tố nguy cơ kéo d i thời gian nằm viện sau mổ (*).29: Biến chứng sớm sau mổ.30: Các yếu tố nguy cơ của biến chứng sớm sau mổ.31: Yếu tố nguy cơ của biến chứng viêm phổi sau mổ.32: Biến chứng sớm li n quan đến các yếu tố kỹ thuật của phương pháp phẫu thuật nội soi toàn bộ.33: Các rối lo n nhịp của bệnh nhân trước khi ra viện.34: Tình tr ng t n lưu li n quan đến kỹ thuật và vật liệu đ ng thông li n nhĩ.