Luận án tiến sĩ: Ứng dụng đường mổ nội soi xoang bướm trong phẫu thuật u tuyến yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= TRẦN THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Đình Phúc HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành, cho phép tôi gửi cảm ơn sự giúp đỡ và tạo điều kiện về mọi mặt tới Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

Ban chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến thầy hướng dẫn: GS. Nguyễn Đình Phúc đã luôn theo sát và tận tình hướng dẫn cũng như sửa chữa các thiếu sót cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.

Đồng Văn Hệ, người thầy đã chỉ dẫn tận tình trong quá trình phẫu thuật cho các bệnh nhân trong đề tài nghiên cứu và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận án. Tôi trân trọng cảm ơn toàn thể Thày Cô của bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội, các cán bộ nhân viên Trung tâm Phẫu thuật thần kinh và Khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến đóng góp, truyền những kinh nghiệm quý báu, cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập. Tôi xin dành lời cảm ơn chân thành đến những người bệnh đã tin tưởng và tham gia vào nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu thương và lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ và người thân trong gia đình đã luôn động viên, chăm sóc và hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án Trần Thị Thu Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Thị Thu Hằng, nghiên cứu sinh khóa XXX, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: 1.Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. Nguyễn Đình Phúc.Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Trần Thị Thu Hằng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch KHV Kính hiển vi PEA Phenyl Ethyl Alcohol PT Phẫu thuật TK Thần kinh TMH Tai Mũi Họng VNXB Vách ngăn Xoang bướm XB Xoang bướm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỐC MŨI, XOANG BƯỚM & VÙNG HỐ YÊN. Giải phẫu hốc mũi. Giải phẫu xoang bướm.

Giải phẫu vùng hố yên. CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ. Chức năng sinh lý mũi xoang. Một số phương pháp đánh giá chức năng sinh lý mũi xoang.

BỆNH HỌC U TUYẾN YÊN. Chẩn đoán phân biệt. Các phương pháp điều trị. PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN BẰNG ĐƯỜNG MỔ QUA XOANG BƯỚM.

Các đường mổ qua xoang bướm. Các biến chứng của đường mổ qua xoang bướm. Cách xử trí các biến chứng. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MỔ NỘI SOI QUA XOANG BƯỚM ĐẾN CHỨC NĂNG MŨI XOANG.

Rối loạn ngửi. Viêm, u nhày xoang bướm. Thủng vách ngăn mũi. 42 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Các bước nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Qui trình phẫu thuật theo đường mổ nội soi qua xoang bướm. Các thông số nghiên cứu và cách đánh giá.

Phương pháp thu thập và xử lý kết quả. Đạo đức nghiên cứu. Những sai số và cách khắc phục.63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.

Tiền sử điều trị u tuyến yên. Triệu chứng cơ năng thường gặp. KẾT QUẢ NỘI SOI MŨI. Tình trạng hốc mũi.

Vị trí và số lượng lỗ thông xoang bướm. Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ. KẾT QUẢ VỀ HÌNH THÁI XOANG BƯỚM VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN TRÊN PHIM CLVT. Loại xoang bướm theo mức độ thông khí.

Số lượng vách ngăn xoang bướm. Vị trí chân bám của vách ngăn xoang bướm. Hình ảnh tổn thương trong xoang bướm. Hình ảnh tổn thương thành xương của xoang bướm.

Tế bào sàng bướm (Tế bào Onodi). Hình thái động mạch cảnh trong. Hình thái động mạch cảnh trong liên quan đến khối u. Hình thái dây thần kinh thị giác.

Hình thái dây thần kinh thị giác liên quan đến khối u. Hình thái hố yên. Tình trạng sàn hố yên. Kích thước khối u tuyến yên.

Hướng phát triển của khối u. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Đường vào hố yên. Thời gian phẫu thuật.

Các biến chứng phẫu thuật. Kết quả mô bệnh học khối u sau phẫu thuật. Kết quả lấy u sau phẫu thuật. Đánh giá hình thái giải phẫu mũi xoang sau phẫu thuật.

Đánh giá chức năng mũi xoang sau phẫu thuật.83 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG. Triệu chứng cơ năng. KẾT QUẢ NỘI SOI MŨI VÀ CHỤP CLVT MŨI XOANG.

Kết quả nội soi mũi. Kết quả chụp CLVT mũi xoang. PHẪU THUẬT NỘI SOI U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM100 4. Đường vào hố yên.

Thời gian phẫu thuật. Các biến chứng phẫu thuật. Kết quả mô bệnh học. Đánh giá kết quả lấy u tuyến yên.

Đánh giá ảnh hưởng của đường mổ nội soi đến mũi xoang. Những thuận lợi, hạn chế của đường mổ nội soi qua xoang bướm và cách khắc phục. 118 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN.120 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3. Phân bố về tuổi.

Phân bố về giới. Tiền sử điều trị u tuyến yên. Triệu chứng cơ năng thường gặp. Tình trạng hốc mũi.

Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến tiểu trụ. Loại xoang bướm. Số lượng vách ngăn xoang bướm. Vị trí chân bám của vách ngăn xoang bướm.

Hình ảnh tổn thương trong xoang bướm. Hình ảnh tổn thương thành xương của xoang bướm. Tế bào sàng bướm. Hình thái động mạch cảnh trong liên quan đến xoang bướm.

Hình thái động mạch cảnh trong liên quan đến khối u. Hình thái dây thần kinh thị giác liên quan đến xoang bướm74 Bảng 3. Dây thần kinh thị giác liên quan đến khối u. Hình thái hố yên.

Tình trạng sàn hố yên. Kích thước khối u tuyến yên. Hướng phát triển của khối u. Thời gian phẫu thuật.

Biến chứng phẫu thuật. Kết quả mô bệnh học khối u sau phẫu thuật. Kết quả lấy khối u sau phẫu thuật. Hình thái cuốn mũi sau phẫu thuật.

Hình thái niêm mạc mũi. Hình thái xoang bướm. Mức độ ngạt mũi trước và sau phẫu thuật. Đánh giá chức năng ngửi bằng bộ thử mùi PEA.

Triệu chứng chảy mũi. Các biến chứng mũi xoang.85 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Các cuốn mũi và ngách mũi. Biểu mô ngửi.

Các loại xoang bướm. Lỗ thông xoang bướm qua nội soi. Khoảng cách giữa lỗ thông xoang bướm và tiểu trụ. Các hình thái vách ngăn xoang bướm.

Vách ngăn xoang bướm gắn vào lồi động mạch cảnh trong 12 Hình 1. Thành trước xoang bướm. Thành trên xoang bướm. Liên quan của động mạch cảnh trong với thành ngoài xoang bướm.

Thành bên xoang bướm. Niêm mạc xoang bướm. Hố yên nhìn từ trên xuống. Các thành phần trong hố yên.

Xoang tĩnh mạch hang và các thành phần bên trong. Các mạch máu vùng hố yên và đa giácWillis. Đường mở nắp sọ. Đường mổ dưới niêm mạc vách ngăn mũi vào xoang bướm 33 Hình 1.

Đường mổ qua rãnh lợi môi trên, vách ngăn vào xoang bướm. Đường mổ nội soi qua lỗ thông tự nhiên của xoang bướm. Bộc lộ ngách bướm sàng và lỗ thông xoang bướm. Đông điện niêm mạc lỗ thông xoang bướm.

Lấy đi phần sau sụn vách ngăn mũi. Mở rộng lỗ thông xoang bướm bên đối diện. Lấy mào xương bướm. Lấy vách ngăn xoang bướm.

Bóc tách niêm mạc xoang bướm bộc lộ hố yên. Bộc lộ hố yên. Mở cửa sổ xương ở hố yên và bộc lộ màng não cứng. Lấy u tuyến yên bằng thìa nạo vòng.

Bịt lấp rò dịch não tủy bằng mỡ bụng. Đặt lại cuốn mũi giữa và trên về vị trí ban đầu.54 DANH MỤC ẢNH Ảnh 2. Hệ thống phẫu thuật nội soi và máy định vị thần kinh. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang.

Bộ dụng cụ phẫu thuật u tuyến yên. Bộ test ngửi PEA. Xoang bướm trước yên. Xoang bướm sau yên.

Xoang bướm 2 vách ngăn. Xoang bướm 3 vách ngăn. Vách ngăn bám vào vách xương ống động mạch cảnh trong. Vách ngăn bám vào vách xương của ống thần kinh thị giác trái.

Hình ảnh xoang bướm mờ do u xâm lấn. Động mạch cảnh trong lồi vào XB bên trái không có vỏ xương. Dây TK thị giác lồi vào lòng xoang bướm 2 bên không có vỏ xương. Hố yên giãn rộng.

Cuốn mũi xơ dính vào vách ngăn.82 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên, phần lớn lành tính, chiếm tỉ lệ 10-15% các u nội sọ [1],[2],[3],[4]. U tuyến yên được chia thành hai nhóm: u tăng tiết và u không tăng tiết hormone [5]. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn nội tiết, suy tuyến yên, chèn ép các cấu trúc xung quanh, từ đó có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Các phương pháp điều trị u tuyến yên bao gồm: nội khoa, xạ trị và phẫu thuật trong đó phẫu thuật là biện pháp quan trọng và hiệu quả.

Phẫu thuật u tuyến yên gặp nhiều khó khăn và nguy hiểm do vị trí u ở vùng chức năng, liên quan đến nhiều cấu trúc mạch máu, thần kinh quan trọng. Trước đây u tuyến yên được phẫu thuật theo đường mở nắp sọ, tuy nhiên do tỉ lệ tử vong và biến chứng cao nên hiện nay chỉ còn áp dụng cho một số trường hợp [6]. Từ những năm 60 của thế kỷ 20, đường mổ qua xoang bướm với kính hiển vi phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi [7],[8],[9],[10].