Luận án: Nghiên cứu Biến đổi Huyết động và Lượng Nước Ngoài Mạch Phổi bằng PiCCO ở Bệnh nhân Mổ Tim Mở

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ********* LÊ XUÂN DƢƠNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ********* LÊ XUÂN DƢƠNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƢỚNG DẪN LUẬN ÁN: 1. LÊ THỊ VIỆT HOA 2. TRẦN DUY ANH HÀ NỘI – 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chƣa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 3 năm 2014 Tác giả Lê Xuân Dƣơng LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, Phòng Sau đại học, Bộ môn Gây mê hồi sức – viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108 đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Với lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới các Thầy hƣớng dẫn khoa học: Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Trần Duy Anh – Chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức, Viện trƣởng viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108, ngƣời Thầy đã tận tình hƣớng dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Lê Thị Việt Hoa - Phó chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức viện nghiên cứu khoa học Y dƣợc Lâm sàng 108, Cô đã tận tình hƣớng dẫn, cho tôi nhiều kiến thức và ý kiến đóng góp khoa học quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới các Thầy: Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Nguyễn Quốc Kính, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Công Quyết Thắng, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Mai Xuân Hiên, Phó giáo sƣ - Tiến sỹ Nguyễn Gia Bình, Tiến sỹ Nguyễn Đức Thiềng, Tiến sỹ Nguyễn Phƣơng Đông, Tiến sỹ Nguyễn Minh Lý, Tiến sỹ Hoàng Quốc Toàn, Tiến sỹ Lê Lan Phƣơng…đã tận tình giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến khoa học quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Phẫu thuật tim mạch, Khoa Gây mê, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp và ngƣời thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình làm luận án. Tình thƣơng yêu, sự chia sẻ và giúp đỡ về mọi mặt của cha mẹ, anh chị em trong gia đình, vợ và các con yêu quý luôn là nguồn động viên, khích lệ lớn lao, giúp tôi hoàn thành luận án này. Cuối cùng tôi đặc biệt cảm ơn tới các bệnh nhân đã tin tƣởng và cộng tác với tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 3 năm 2014 Lê Xuân Dƣơng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI. Cung lƣợng tim.

Sức co bóp cơ tim. Lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi. PHƢƠNG PHÁP PiCCO. Xu hƣớng lựa chọn các phƣơng pháp theo dõi huyết động trung ƣơng trên thế giới.

Nguyên lý của phƣơng pháp PiCCO. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phƣơng pháp PiCCO. Giá trị của phƣơng pháp PiCCO………………………………. TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ NHỮNG BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG TIM TRONG MỔ TIM MỞ DƢỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ.

Tuần hoàn ngoài cơ thể. Biến đổi chức năng tim trong mổ tim dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG LƢỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM. Điều chỉnh huyết động theo đích.

Hội chứng cung lƣợng tim thấp. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO TRONG THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM.36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu.

Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá. Phƣơng tiện nghiên cứu. Phƣơng thức tiến hành. Xử lý số liệu.

Đạo đức nghiên cứu. 58 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật.

Đặc điểm chung bệnh nhân trƣớc và trong mổ. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG TOÀN BỘ, LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO. Biến đổi chỉ số tim. Biến đổi chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ.

Biến đổi lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƢƠNG PHÁP PiCCO. Giá trị của các thông số xác định tiền gánh. Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằng phƣơng pháp PiCCO so với các thông số cơ bản.

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG LƢỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lƣợng tim thấp ……….Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lƣợng tim thấp sau mổ.Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan của cung lƣợng tim thấp sau mổ……………………………………………………………. ……91 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung về tuổi, giới, loại phẫu thuật. Đặc điểm chung bệnh nhân trƣớc và trong mổ. BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TIM, TỔNG THỂ TÍCH CUỐI TÂM TRƢƠNG TOÀN BỘ, LƢỢNG NƢỚC NGOÀI LÕNG MẠCH PHỔI Ở NHÓM THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO SAU MỔ TIM MỞ 94 4. Biến đổi chỉ số tim.

Biến đổi thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ. Biến đổi lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi. GIÁ TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP PiCCO. Giá trị của phƣơng pháp PiCCO trong xác định tiền gánh.

Hiệu quả hƣớng dẫn điều chỉnh huyết động của các thông số đo bằng phƣơng pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể. HỘI CHỨNG CUNG LƢỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƢỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lƣợng tim thấp. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lƣợng tim thấp sau mổ .131 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALI Acute Lung Injury: Tổn thƣơng phổi cấp ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BN Bệnh nhân CO Cardiac Output: Cung lƣợng tim CI Cardiac Index: Chỉ số tim CVP Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐCHĐTĐ Điều chỉnh huyết động theo đích ĐM Động mạch EF Ejection Fraction: Phân suất tống máu EVLW Extra-Vascular Lung Water: Lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi EVLWI Extra-Vascular Lung Water Index: Chỉ số nƣớc ngoài mạch phổi GEDV Global End-Diastolic Volume: Thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ GEDVI Global End-Diastolic Volume Index: Chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HCCLTT Hội chứng cung lƣợng tim thấp ITBV Intrathoracic Blood Volume: Thể tích máu trong lồng ngực ITBVI Intrathoracic Blood Volume Index: Chỉ số thể tích máu trong lồng ngực PAOP Pulmonary Artery Occlusion Pressure: Áp lực động mạch phổi bít PiCCO Pulse Contour Cardiac Output ScvO2 Central Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm SV Stroke Volume : Thể tích nhát bóp SVI Stroke Volume Index: Chỉ số thể tích nhát bóp SvO2 Mixed Venous Oxygen Saturation: Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn SVRI Systemic Vascular Resistance Index: Chỉ số kháng trở mạch hệ thống SVV Stroke Volume Variation: Biến thiên thể tích nhát bóp THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TTTH Thể tích tuần hoàn DANH MỤC CÁC BẢNG 1.1 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan của hội chứng cung 35 lƣợng tim thấp sau mổ tim 2.1 Giá trị bình thƣờng của các thông số đo bằng phƣơng pháp 40 PiCCO 2.2 Bảng điểm EuroSCORE 43 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 60 3.3 Tiền sử các bệnh lý phối hợp 61 3.4 Đặc điểm đánh giá phân loại bệnh nhân trƣớc mổ 61 3.5 Một số đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu 62 3.6 Phân suất tống máu thất trái trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu 62 3.7 Áp lực tâm thu động mạch phổi trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu 63 3.8 Đặc điểm một số chỉ số trong mổ của nhóm nghiên cứu 63 3.9 Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trƣớc mổ và trong 24 64 giờ đầu sau mổ.10 Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trong 24 - 72 giờ sau mổ 65 3.11 So sánh GEDVI theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm về 66 hồi sức 3.12 Một số thông số theo phân nhóm của chỉ số tim ở thời điểm 6 67 giờ sau mổ 3.13 So sánh SVRI theo phân nhóm GEDVI ở thời điểm về hồi sức 69 và thời điểm 6 giờ sau mổ 3.14 Biến đổi huyết động trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch.15 Tỉ lệ phần trăm thay đổi của các chỉ số huyết động trƣớc và sau 73 nghiệm pháp bù dịch.16 Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trƣớc và sau nghiệm pháp bù 74 dịch.17 Tỉ lệ thay đổi SVI sau bù dịch theo các phân nhóm GEDVI 74 3.18 Mối tƣơng quan giữa biến đổi SVI với biến đổi của GEDVI, 76 SVV, CVP trƣớc và sau nghiệm pháp bù dịch 3.