Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn qua đường vào ổ bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC TRƯƠNG ĐÌNH KHÔI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO TRƯỚC PHÚC MẠC QUA ĐƯỜNG VÀO Ổ BỤNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ – 2022 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để. Khoảng 20 triệu bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn trên toàn thế giới mỗi năm [64]. Đây là một lĩnh vực ngoại khoa luôn mang tính thời sự.

Các nhà ngoại khoa luôn muốn tìm ra kỹ thuật mổ tốt nhất với mục tiêu: ít biến chứng, ít tái phát, ít đau, nhanh hồi phục, dễ thực hiện và chi phí thấp. Phẫu thuật thoát vị bẹn đã được thực hiện từ thế kỷ 16 [64]. Kỹ thuật khâu mô tự thân đầu tiên được Bassini giới thiệu năm 1887, và sau đó được Shouldice cải tiến năm 1952 để trở thành kỹ thuật mổ mở thoát vị bẹn được lựa chọn [64], [116]. Sự ra đời của tấm lưới nhân tạo thập niên 1960 mở ra kỷ nguyên của kỹ thuật không căng (tension-free) với “tiêu chuẩn vàng” là kỹ thuật Lichtenstein (1984).

Phẫu thuật nội soi được ứng dụng điều trị thoát vị bẹn từ thập niên 1980 và ngày càng được thực hiện rộng rãi vì những ưu điểm của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, ít đau sau mổ và tỉ lệ tái phát không khác biệt. Hai kỹ thuật nội soi thoát vị bẹn phổ biến hiện nay là đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP) và đặt tấm lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP). Hiện nay, theo hướng dẫn thế giới cho điều trị thoát vị bẹn, chỉ định phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng cho cả thoát vị bẹn không biến chứng và có biến chứng cầm tù hoặc nghẹt [64], [116], [121]. Ở nước ta, các kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được ứng dụng tại các bệnh viện lớn cùng nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị.

Tuy nhiên, các nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đối với thoát vị bẹn có biến chứng, thoát vị bẹn kèm bệnh lý ngoại khoa ổ bụng khác và các nghiên cứu đánh giá vai trò tầm soát thoát vị bẹn bên đối diện của phẫu thuật nội soi còn chưa nhiều. 1 Để góp phần đánh giá tổng quan hơn đối với kỹ thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng (TAPP), đặc biệt đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này đối với thoát vị bẹn biến chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn. Đánh giá kết quả và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc qua đường vào ổ bụng điều trị thoát vị bẹn.

2 Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU HỌC 1. Phôi thai Tháng thứ 3 thời kỳ bào thai, do sự phát triển quá nhanh nhưng không đồng đều giữa cực trên và dưới của phôi cùng sự thoái hoá dây chằng bìu, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo đường đi của dây kéo tinh hoàn. Dây kéo tinh hoàn đi qua lỗ bẹn sâu làm ống bẹn rộng ra và tinh hoàn di chuyển xuống vào ống bẹn kéo theo túi cùng phúc mạc.

Khoảng tháng thứ 7, dây kéo tinh hoàn phát triển xuống bìu và kéo tinh hoàn xuống vị trí vĩnh viễn của nó ở đáy bìu. Túi cùng phúc mạc (ống phúc tinh mạc) tự bịt kín từ lỗ bẹn sâu đến tinh hoàn. Ống phúc tinh mạc sẽ xơ hóa sau khi sinh [115]. Sự đi xuống của tinh hoàn và sự hình thành ống phúc tinh mạc [32] 1.

Giải phẫu ống bẹn Vùng bẹn là vùng giải phẫu phức tạp: vùng ranh giới giữa các cấu trúc thành bụng đến đùi (cơ, mạch máu và thần kinh) và tạng trong ổ phúc mạc, vùng yếu của cơ thể người do cơ chế đứng thẳng và do sự di chuyển của thừng tinh trong quá trình di chuyển của tinh hoàn. Thừng tinh xuyên thành bụng qua một khe giữa nhiều lớp cân, cơ và mạc gọi là ống bẹn. Ống bẹn đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 3 cm, nằm chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp bẹn. Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai và chứa thừng tinh khi tinh hoàn đã xuống bìu.

Ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu: lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. - Thành trước ống bẹn: được tạo bởi phần lớn ở phía trong là cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài là cân cơ chéo bụng trong chỗ bám vào dây chằng bẹn. - Thành trên ống bẹn: là bờ dưới cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, dính vào nhau tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp.

- Thành dưới ống bẹn: tạo bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước đến củ mu. - Thành sau ống bẹn: được tạo bởi mạc ngang, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, bao gồm hai lớp: lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng, lớp màng nằm sâu hơn giữa lớp chính của mạc ngang, lớp mỡ ngoài phúc mạc và phúc mạc. Vì cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, dễ xảy ra thoát vị. Các lớp thành bụng vùng bẹn theo Colborn và Skandalakis [20] 4 Các cấu trúc phía dưới mạc ngang bao gồm: + Dây chằng gian hố: là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu.

+ Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: được xem là chỗ yếu nhất thành bẹn, được giới hạn bởi: phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper, phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Dây chằng bẹn chia đôi tam giác. + Lớp mỡ trước phúc mạc: có bó mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn trong, dây chằng rốn giữa. + Phúc mạc khi phủ lên các sợi này tạo nên các nếp từ ngoài vào trong: nếp rốn ngoài, nếp rốn trong, nếp rốn giữa.

Giữa các nếp, phúc mạc lõm thành ba hố: hố bẹn ngoài ở phía ngoài bó mạch thượng vị dưới là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp, hố bẹn trong nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong là nơi xảy ra các thoát vị trực tiếp, hố trên bàng quang nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa có thể xảy ra thoát vị trên bàng quang. - Lỗ bẹn sâu: đối chiếu lên thành bụng, nằm phía trên trung điểm của nếp lằn bẹn 1,5 – 2 cm, ở bờ trong bởi dây chằng gian hố, ngay sát phía ngoài bó mạch thượng vị dưới. Khối thoát vị gián tiếp sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và vào trong ống bẹn. - Lỗ bẹn nông: cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác.

Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu. Qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu. - Các dây chằng: + Dây chằng Henlé: là sự mở rộng ra ngoài của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu và dính với mạc ngang.

5 + Dây chằng Cooper (dây chằng lược): do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc và quan trọng trong mổ thoát vị bẹn. Khi khâu cung cơ ngang bụng với dây chằng lược chúng ta sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, nghĩa là vừa điều trị thoát vị bẹn (TVB) và thoát vị đùi. + Cung chậu lược: chỗ dày lên của mạc chậu, từ dải chậu mu vòng xuống bó mạch, tạo thành một cái áo che cơ chậu nơi cơ này bắt đầu rời vùng chậu xuống đùi. Bên ngoài, cung chậu lược bám vào gai chậu trước trên, đi dọc theo dải chậu mu rồi vào trong bám vào lồi chậu lược.

+ Dải chậu mu: là dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài, dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược. gân kết hợp, 2. lỗ bẹn sâu, 3.

dây chằng bẹn, 4. dây chằng gian hố, 6. lỗ bẹn nông, 8. Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố từ những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12, TL1.

6 + Thần kinh chậu hạ vị, chia hai nhánh: nhánh chậu và nhánh hạ vị. Nhánh hạ vị dễ bị phạm khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt lưới theo Lichtenstein. + Thần kinh chậu bẹn: đi vào vùng bẹn khoảng 2 cm trên và trong gai chậu trước trên, dễ bị phạm khi xẻ cân cơ chéo ngoài. + Thần kinh sinh dục đùi: xuất phát từ TL2, TL3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu, chia thành hai nhánh: nhánh sinh dục và nhánh đùi.

Nhánh đùi có thể bị phạm khi tiếp cận phía sau hay phẫu thuật nội soi (PTNS). - Phân bố mạch máu vùng bẹn: + Các mạch máu nông: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông, đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánh nhỏ có thể buộc. Các nhánh tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi. + Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn: động mạch chậu ngoài cho nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ: động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu, động mạch thượng vị dưới cho hai nhánh: động mạch tinh ngoài và nhánh mu, nhánh mu nối với động mạch bịt [4], [7].

Giải phẫu vùng bẹn: A. chậu hạ vị, 2.