Nghiên cứu giải phẫu và đối chiếu trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng ché

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN QUỐC LÂM Nghiªn cøu gi¶i phÉu vµ ®èi chiÕu trong phÉu thuËt néi soi t¸i t¹o d©y ch»ng chÐo tr-íc khíp gèi b»ng kü thuËt mét bã tÊt c¶ bªn trong LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= TRẦN QUỐC LÂM Nghiªn cøu gi¶i phÉu vµ ®èi chiÕu trong phÉu thuËt néi soi t¸i t¹o d©y ch»ng chÐo tr-íc khíp gèi b»ng kü thuËt mét bã tÊt c¶ bªn trong Chuyên ngành : Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình Mã số : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. Trần Trung Dũng HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi: PGS. Trần Trung Dũng Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận án, những người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án này.

Tôi xin Trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. - Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu lâm sàng và phẫu tích giải phẫu để hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 25 tháng 3 năm 2018 Trần Quốc Lâm LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Trần Quốc Lâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trƣờng Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của Thầy: Trần Trung Dũng. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 25 tháng 3 năm 2018 Ngƣời viết cam đoan Trần Quốc Lâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AM : Bó trƣớc trong BN : Bệnh nhân DCCS : Dây chằng chéo sau DCCT : Dây chằng chéo trƣớc IKDC : International Knee Documentation Committee PL : Bó sau ngoài VAS :Visual Analog Scale RER : Retro - Eminence Ridge SC : Sụn chêm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN.

Giải phẫu dây chằng chéo trƣớc ở ngƣời trƣởng thành. Cấu trúc vi thể:. Mạch máu và thần kinh:. Giải phẫu diện bám vào lồi cầu xƣơng đùi:.

Diện bám mâm chày:. Giải phẫu gân Hamstring. Các phƣơng pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT. Các phƣơng pháp theo cách tạo đƣờng hầm xƣơng.

Các phƣơng pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trƣớc. Các phƣơng pháp theo cách cố định mảnh ghép:. Phân loại theo loại vật liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo DCCT. Các nghiên cứu giải phẫu diện bám DCCT trên xác của thế giới và ở Việt Nam.

Trên thế gới. Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả bên trong trên thế giới và ở Việt Nam. Trên thế giới. 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu giải phẫu. Nghiên cứu lâm sàng. Địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu giải phẫu. Nghiên cứu lâm sàng. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn lựa chọn giải phẫu.

Tiêu chuẩn lựa chọn lâm sàng. Tiêu chuẩn loại trừ. Tiêu chuẩn loại trừ giải phẫu. Tiêu chuẩn loại trừ lâm sàng.

Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu giải phẫu. Nghiên cứu lâm sàng. Điều trị phục hồi chức năng sau mổ:.

Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật:. Đánh giá trên lâm sàng:. Đánh giá cận lâm sàng:. Thu nhận thông tin:.

Thông tin ngƣời bệnh:. Thông tin phẫu thuật:. Tình trạng bệnh nhân sau mổ:. Kết quả điều trị:.

Xử lý số liệu. Khía cạnh đạo đức của đề tài:. 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Kết quả giải phẫu.

Số bó của DCCT. Chiều dài và kích thƣớc 1/3 giữa thân DCCT. Giải phẫu diện bám lồi cầu đùi của DCCT. Giải phẫu diện bám mâm chày của DCCT.

Kết quả lâm sàng. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. Kích thƣớc mảnh ghép. Kết quả phẫu thuật.

Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật .Tai biến và biến chứng. 91 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN. Nghiên cứu giải phẫu. Số bó của DCCT.

Chiều dài và kích thƣớc 1/3 giữa thân DCCT. Giải phẫu điểm bám lồi cầu đùi của DCCT. Giải phẫu điểm bám mâm chày của DCCT. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu.

Đặc điểm chung. Đặc điểm tổn thƣơng. Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật. Đặc điểm về kích thƣớc mảnh ghép.

Kết quả phẫu thuật. Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối. Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng khớp gối.

125 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3. Số bó của DCCT. Kích thƣớc trung bình diện bám đùi DCCT. Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám đùi đến các mốc giải phẫu.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó trƣớc trong đến các mốc giải phẫu. Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc giải phẫu. Kích thƣớc trung bình diện bám chày DCCT. Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám chày đến các mốc giải phẫu.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó trƣớc trong đến các mốc giải phẫu. Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc giải phẫu. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Giới tính bệnh nhân nghiên cứu.

Thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi phẫu thuật. Triệu chứng đau khớp gối. Cảm giác mất vững khớp gối. Dấu hiệu Lachman.

Dấu hiệu Pivot Shift. Hạn chế biên độ duỗi khớp gối trƣớc mổ. Hạn chế gấp gối trƣớc mổ. Độ di lệch mâm chày ra trƣớc khi đo bằng máy KT 1000.

Điểm Lysholm trƣớc mổ. Đánh giá theo IKDC. Nghiệm pháp nhảy xa một chân. Chiều dài mảnh ghép.

Đƣờng kính mảnh ghép. Thời gian phẫu thuật. Chiều dài đƣờng hầm xƣơng. Vị trí đƣờng hầm trên phim XQ.

Kết quả theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng. Kết quả theo bảng đánh giá IKDC tại thời điểm 6 tháng. Nghiệm pháp Lachman tại thời điểm 6 tháng. Nghiệm pháp PivotShift tại thời điểm 6 tháng.

Nghiệm pháp nhảy xa một chân. Độ di lệch mâm chày ra trƣớc đo trên máy KT 1000 tại thời điểm 6 tháng. So sánh độ di lệch mâm chày ra trƣớc đo trên máy KT 1000 trƣớc mổ và tại thời điểm sau mổ 6 tháng. Ảnh hƣởng của thời gian bị chấn thƣơng tới kết quả theo thang điểm Lysholm.

Ảnh hƣởng của thời gian bị chấn thƣơng tới kết quả theo thang điểm IKDC. Ảnh hƣởng của tổn thƣơng sụn chêm tới kết quả theo thang điểm Lysholm. Ảnh hƣởng của tổn thƣơng sụn chêm tới kết quả theo thang điểm IKDC. Liên quan giữa đƣờng kính mảnh ghép và kết quả Lysholm tại thời điểm 6 tháng.

Liên quan giữa đƣờng kính mảnh ghép và kết quả IKDC tại thời điểm 6 tháng. Liên quan giữa vị trí đƣờng hầm xƣơng đùi và kết quả Lysholm. Liên quan giữa vị trí đƣờng hầm xƣơng chày và kết quả Lysholm. Liên quan giữa vị trí đƣờng hầm xƣơng đùi và kết quả IKDC.

Liên quan giữa vị trí đƣờng hầm xƣơng chày và kết quả IKDC. 91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Nguyên nhân chấn thƣơng. Chân bị tổn thƣơng.

Tổn thƣơng sụn chêm kèm theo. Biểu diễn mức độ đau sau phẫu thuật. Biểu diễn mức độ tràn dịch sau phẫu thuật:. Biểu diễn biên độ gấp gối sau phẫu thuật.

Minh họa sự thay đổi điểm Lysholm trƣớc và sau mổ. 83 DANH MỤC HÌNH Hình 1. DCCT với cấu trúc hai bó tƣ thế duỗi gối và gấp gối. Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng.

Động mạch cấp máu cho DCCT. Vị trí giải phẫu chỗ bám của hai bó DCCT ở lồi cầu đùi. Hình minh họa ảnh chụp la-de diện bám xƣơng đùi của DCCT. Hình ảnh mẫu xƣơng (trái) và xác tƣơi (phải) của lồi cầu ngoài gối phải thể hiện các mốc giải phẫu xƣơng.

Hình chụp la-de mặt trong của lồi cầu ngoài. (A) Quan sát qua lỗ vào trƣớc ngoài chỉ nhìn rõ diện bám bó sau ngoài (PL) và gờ chia đôi. (B) Qua lỗ trƣớc trong thấy rõ diện bám trƣớc trong. Hình minh họa vị trí tâm diện bám xƣơng đùi bó trƣớc trong và bó sau ngoài.

Hình minh họa tâm điểm bám hai bó trên phim X quang thƣờng qui theo Bernard. Hình minh họa vị trí bám ở mâm chày của DCCT. Hình minh họa vị trí gờ RER. Hình vẽ mâm chày phải thể hiện mối quan hệ giữa bó AM và bó PL với các mốc giải phẫu chính.

Hình minh họa vị trí tâm của diện bám mâm chày DCCT. Hình minh họa vị trí tâm bó trƣớc trong (điểm e) và tâm bó sau ngoài (điểm f) trên đƣờng Amis-Jakob. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng .