Luận án tiến sĩ y học: Kết quả phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp/ tắc gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, nhưng chỉ số huyết áp cổ chân ­ cánh tay (gọi tắt là ABI ­ Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường [1]. Bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới là tình trạng BĐMCD gây triệu chứng thiếu máu chi dưới mạn tính trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng. Bệnh động mạch chi dưới tại Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung trong những năm gần đây diễn biến theo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp của bệnh.

Nguyên nhân là tuổi thọ trung bình tăng, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh lý chuyển hóa tăng cũng như thay đổi chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân dẫn tới tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ngày càng nhiều. Theo thống kê dịch tễ năm 2015 trên thế giới có đến 200 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới, trong đó trên 30% người trên 80 tuổi mắc bệnh [2]. Bản thân BĐMCD không phải là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho BN tuy nhiên làm ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lao động, làm BN trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [3]. Điều trị bệnh động mạch chi dưới bao gồm nhiều phương pháp như: điều trị nội khoa bằng thuốc, phẫu thuật mạch máu hoặc can thiệp nội mạch.

Điều trị nội khoa và phẫu thuật đã có lịch sử lâu đời. Can thiệp nội mạch mới ra đời trong vài chục năm gần đây tuy nhiên đã đạt được những bước tiến đáng kể trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu nói chung và BĐMCD nói riêng. 2 Các tổn thương động mạch chi dưới nhiều tầng, nhiều vị trí xuất hiện đang là thách thức với các bác sĩ lâm sàng cả về ngoại khoa cũng như can thiệp tim mạch. Với những bệnh nhân có bệnh phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn thương việc áp dụng các phương pháp kinh điển như phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp nội mạch đơn thuần sẽ không mang lại hiệu quả tốt do phẫu thuật tại nhiều vị trí cùng một lúc trên bệnh nhân già yếu sẽ ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu trên nhiều vị trí cùng một lúc không phải lúc nào cũng thực hiện được, mặt khác là gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân và bảo hiểm y tế.

Xu hướng trên thế giới hiện nay là áp dụng phối hợp phẫu thuật và can thiệp trên một bệnh nhân trong một thì (Hybrid) nhằm làm giảm độ khó của phẫu thuật/ can thiệp nội mạch, giảm chi phí y tế và giảm tác động có hại trên sức khỏe bệnh nhân, cũng như có thể tận dụng tối đa các ưu điểm của phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Tại Việt Nam, một số ít trung tâm đã bắt đầu triển khai kỹ thuật này trong điều trị. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ năm 2011 với sự giúp đỡ của các chuyên gia nước ngoài, Hybrid phẫu thuật, can thiệp trong cùng một thì trên các bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi dưới đã được thực hiện với kết quả ban đầu tương đối khả quan [4]. Tại bệnh viện Đại học Y Hà nội, kỹ thuật này bước đầu được áp dụng từ năm 2016.

Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về biện pháp điều trị mới này. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm bệnh lý và chỉ định áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính. Đánh giá kết quả áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính.

4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI 1. Đại cương BĐMCD là tình trạng chỉ số huyết áp cổ chân ­ cánh tay (gọi tắt là ABI ­ Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường. BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái: • Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính.

• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấp tính (Critical Limb Ischemia ­ CLI). Bệnh lý động mạch chi dưới do vữa xơ là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chi dưới mạn tính (chiếm 90%). Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Các bệnh lý động mạch khác không do vữa xơ bao gồm bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM do chấn thương [1].

Khi tình trạng thiếu máu chi không được giải quyết sẽ dẫn đến teo cơ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Hậu quả cuối cùng là phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, ban đầu là cắt cụt chi tối thiểu, sau đó là cắt cụt chi mở rộng, khiến người bệnh mất đi một phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng chi phí điều trị cho bản thân gia đình và xã hội [3]. Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do vữa xơ động mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ động mạch là hút thuốc lá thuốc lào, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, tăng huyết áp và tăng homocystein 5 máu làm gia tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do vữa xơ.

­ Tuổi BN càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐM chi dưới càng cao [5]. ­ Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 ­ 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 ­ 10 lần. Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [6],[7]. ­ Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 ­ 4 lần.

Có 12% ­ 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [8],[9]. Theo nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6 lần với nữ giới [10]. Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [11],[12]. BN ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [13].

­ Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 ­ 10% [14],[15],[16]. BN đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL ­ cholesterol cao hơn và HDL ­ cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [17], [18]. ­ Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có thể có THA kèm theo, mặc dù sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch não [19]. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của THA [18],[20].

­ Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do vữa xơ từ 2 ­ 3 lần. Một nghiên cứu chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ 6 là 1,5 lần. Homocystein máu tăng làm tăng nguy cơ tiến triển BĐMCD, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [21]. Dịch tễ học BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng người trưởng thành trên thế giới [2].

Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu. Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 ­ 44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000. Với độ tuổi từ 65 ­ 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [20]. Nghiên cứu PARTNER ở Hoa Kỳ trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ) chỉ ra tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [22].

Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5 %. Trong một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, với nam giới là 14,5%, với nữ giới là 7,9% [23]. Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do vữa xơ khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ … thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [24].

Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm 1993 là 5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [25]. Biểu hiện lâm sàng 7 Một tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và phát hiện bệnh khi thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc nhập viện do lý do khác [3]. Đau cách hồi là triệu chứng điển hình của tắc động mạch chi dưới mạn tính. Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi ở người bệnh bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, nhưng phổ biến nhất là phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford [26],[27].