Luận án TS Y học: Ứng dụng PTNS lồng ngực và ổ bụng điều trị ung thư thực quản ngực - Trịnh Viết Thông

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH VIẾT THÔNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC VÀ Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN NGỰC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PHẠM ĐỨC HUẤN 2. ĐỖ TRƯỜNG SƠN HÀ NỘI ­ 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trịnh Viết Thông, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy: PGS.TS Phạm Đức Huấn và PGS.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đượ c xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Trịnh Viết Thông CHỮ VIẾT TẮT ACS : Hội ung thư Hoa kỳ (American Cancer Society) AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa kỳ BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CRT : Cung răng trên DCPX : Dược chất phóng xạ ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch ĐVPX : Đồng vị phóng xạ EMR : Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection) GĐ : Giai đoạn KPQ : Khí phế quản MRI : Cộng hưởng từ PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên PET/CT : Chụp cắt lớp vi tính bằng phát xạ positron SANS : Siêu âm nội soi TH : Tiêu hóa THMV : Tạo hình môn vị THTQ : Tạo hình thực quản TM : Tĩnh mạch TQ : Thực quản TQ­DD : Thực quản ­ dạ dày RLTK : Rối loạn thông khí UICC : Hội chống ung thư quốc tế UTBM : Ung thư biểu mô UTTQ : Ung thư thực quản WHO : Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

Dịch tễ ung thư thực quản. Thực trạng bệnh ung thư thực quản. Giải phẫu thực quản và liên quan. Hình dáng, kích thước và vị trí.

Liên quan của thực quản. Các phương pháp chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ đối với UTTQ. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ. Vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với UTTQ.

Vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán giai đoạn bệnh đối với ung thư thực quản (UTTQ). Chụp cắt lớp vi tính bằng phát xạ positron (PET/CT). Các phương pháp điều trị ung thư thực quản. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư thực quản.

Vai trò của tia xạ và hóa chất trong điều trị ung thư thực quản. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản. 45 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

45 Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thực quản ngực - được phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng để điều trị ung thư thực quản ngực tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức từ ngày 01/01/2008 đến 31/12/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc.46 - p: tỷ lệ biến chứng, theo các nghiên cứu gần đây biến chứng hô hấp là biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng cắt thực thực quản. tỷ lệ nay từ 9,2% đến 32,4% [99], [134]. Chúng tôi chọn p = 15%. 46 Thay các giá trị vào ta có n = 136 (bệnh nhân).

Các nội dung nghiên cứu. Các biến nghiên cứu. Quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi lồng ngực và ổ bụng. Phương pháp xử lý số liệu.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. 69 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 69 Trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2014 chúng tôi đã mổ cắt thực quản theo phương pháp nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng để điều trị cho 152 bệnh nhân ung thư thực quản ngực tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức. Một số đặc điểm về dịch tễ học.

Các yếu tố nguy cơ.70 Nhận xét: 61,8% bệnh nhân liên quan đến uống rượu và hút thuốc, trong đó tỷ lệ bệnh nhân liên quan cả hai yếu tố uống rượu và hút thuốc là 42,1%. Thời gian mắc bệnh. Triệu chứng lâm sàng. Mức độ nuốt nghẹn.

Chỉ số khối cơ thể. Hóa xạ trị trước mổ. Cận lâm sàng. 73 Nhận xét: Hình ảnh u sùi chiếm tỷ lệ cao nhất: 71,0%.

Chức năng hô hấp. Xâm lấn động mạch chủ trên phim chụp CLVT. Siêu âm nội soi. 75 Nhận xét: Qua siêu âm nội soi chúng tôi cũng thấy số bệnh nhân có xếp loại T0 chiếm 1,3%; T1 7,9%; T2 26,3%; T3 64,5%.

Ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực và ổ bụng điều trị UTTQ. Số lượng Trocart. Chiều dài đường mở bụng. Kỹ thuật tạo ống dạ dày.

Kỹ thuật nối thực quản - dạ dày. Tai biến trong mổ. Tỷ lệ chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật.

Số hạch vét được. Kết quả sau mổ. Kết quả sớm sau mổ. Một số thông tin hậu phẫu.

Biến chứng sớm. Kết quả giải phẫu bệnh. Hẹp miệng nối. Kết quả xa.

83 Trong khoảng thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2014 đã có 152 bệnh nhân ung thư 1/3 giữa và 1/3 dưới thực quản được mổ cắt thực quản qua nội soi lồng ngực tư thế nằm sấp, nghiêng trái 30o và nội soi ổ bụng. Trừ 3 bệnh nhân tử vong sau mổ, còn lại 149 bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả xa sau mổ. Có 27 bệnh nhân mất tin (không đến khám lại, không trả lời điện thoại khi gọi mời khám lại). Còn lại 122 bệnh nhân có tin tức đầy đủ.

Tỷ lệ theo dõi đạt 81,9%, trong đó bệnh nhân có thời gian theo dõi dài nhất là 69 tháng, ngắn nhất là 5 tháng. Có 66 bệnh nhân đã chết, 56 bệnh nhân còn sống. Chất lượng cuộc sống.83 Nhận xét: Có 32,0% bệnh nhân có chất lượng cuộc sống sau mổ tốt; 50,8% chất lượng cuộc sống sau mổ trung bình; 17,2% chất lượng cuộc sống sau mổ xấu. Thời gian sống thêm toàn bộ.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tuổi, giới, tiền sử liên quan. Thời gian mắc bệnh. Triệu chứng lâm sàng.

Đặc điểm cận lâm sàng. Quy trình phẫu thuật. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Kỹ thuật mổ.

Nạo vét hạch. Chuyển mổ mở. Tai biến và biến chứng. Rách khí phế quản.

Biến chứng sớm sau mổ. Tử vong trong hoặc sau mổ. Chất lượng cuộc sống sau mổ. Thời gian sống thêm toàn bộ.

Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm sau mổ.130 * Thời gian sống thêm theo kích thước u.131 * Thời gian sống thêm theo vị trí u.131 * Thời gian sống thêm theo mô bệnh học.132 * Thời gian sống thêm theo độ biệt hóa của mô bệnh học. 132 * Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh. 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ. 137 LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.

137 TÀI LIỆU THAM KHẢO.138 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại giai đoạn bệnh UTTQ trên MRI. Phân loại giai đoạn theo Tio và cs. Phân loại giai đoạn theo Tio và cs.

Phân loại mức độ rối loạn thông khí. Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào vảy. Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi. Các yếu tố nguy cơ.

Thời gian mắc bệnh. Triệu chứng lâm sàng. Mức độ nuốt nghẹn. Hình ảnh u qua nội soi.

Vị trí u trên nội soi dạ dày và phẫu thuật. Vị trí u trên phim chụp CLVT. Hình ảnh u liên quan với ĐMC trên chụp CLVT. Mức độ xâm lấn thành thực quản.

Chiều dài đường mở bụng. Kỹ thuật tạo ống dạ dày. Thời gian phẫu thuật. Số hạch vét được.

Thời gian thở máy; thời gian trung tiện; thời gian rút dẫn lưu ngực. Các loại biến chứng sớm sau phẫu thuật. Chiều dài trung bình của khối u. Khoảng cách từ bờ trên u đến diện cắt trên.

Hình ảnh đại thể của u. Phân độ biệt hoá ung thư. 81 Nhận xét: Trong 152 bệnh nhân được đánh giá mức độ biệt hóa của tế bào ung thư: 34,9% bệnh nhân có độ biệt hóa cao; 49,3% bệnh nhân có độ biệt hóa vừa; 15,8% không biệt hóa. Mức độ xâm lấn thành.

Mức độ di căn hạch.82 82 Nhận xét: 52,7% bệnh nhân có di căn hạch ở mức độ N0; 40,8% bệnh nhân có di căn hạch ở mức độ N1; chỉ có 2% bệnh nhân có di căn hạch ở mức độ N2. Phân chia giai đoạn bệnh TNM. 83 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân hẹp miệng nối sau mổ chiếm 3,3%. Cả 5 bệnh nhân này chúng tôi đều điều trị bằng cách nong thực quản qua nội soi và cho kết quả tốt.

Xếp loại chất lượng cuộc sống sau mổ. 84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Chỉ số BMI. Thời gian sống thêm toàn bộ.

Thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi 85 Biểu đồ 3. Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước u. Thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí u. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học.

Thời gian sống thêm toàn bộ theo độ biệt hóa. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh.90 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Phân chia các đoạn của thực quản. Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái) [8].

Thiết đồ cắt ngang cổ 7 [8]. Liên quan bên trái của thực quản [8]. Liên quan bên phải của thực quản ngực [8]. Cấu trúc của tâm vị và lỗ thực quản của cơ hoành [8].

Thực quản bụng và liên quan [8]. Sơ đồ 5 lớp hình ảnh SANS của thành thực quản [5].9: Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô thực quản. Giai đoạn ung thư dựa theo Phân giai đoạn TNM của UICC lần thứ 7. Ấn bản 7th (AJCC) phân nhóm GĐ bệnh cho M0 adenocarcinoma dựa vào phân loại T và N và độ biệt hóa (G) [].

Tư thế bệnh nhân thì ngực. 62 tuổi, BA số 136). Phẫu tích, buộc, Clip quai tĩnh mạch đơn. 62 tuổi, BA số 136).

Bóc tách thực quản và hạch quanh thực quản. Vét hạch ngã 3 khí phế quản. Hút rửa ngực, đặt dẫn lưu ngực. Tư thế bệnh nhân thì bụng.

Giải phóng bờ cong lớn.